臨床藥師參與糖尿病腎病患者治療的藥學監護

賈曉旭，田利霞，王建雄

(鄂爾多斯市中醫醫院藥劑科，內蒙古 鄂爾多斯　017000)

?

臨床藥師參與糖尿病腎病患者治療的藥學監護

賈曉旭*，田利霞，王建雄

(鄂爾多斯市中醫醫院藥劑科，內蒙古 鄂爾多斯017000)

摘要目的：探討臨床藥師參與糖尿病腎病患者的治療的藥學實踐。方法：介紹臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者的降壓治療方案的制訂，并監護患者用藥過程。結果：該患者經過臨床藥師與醫師的配合治療，血壓控制在理想的范圍。臨床藥師通過藥學監護，提高了患者用藥的依從性，減少了藥品不良反應的發生。結論：臨床藥師深入臨床，關注患者的用藥情況，提出優化的治療方案，對提高治療成效、促進合理用藥具有重要作用。

關鍵詞藥學服務； 糖尿病腎病； 抗高血壓藥； 臨床藥師

糖尿病腎病是糖尿病發展進程中常見的嚴重并發癥之一，而高血壓既是糖尿病腎病的一個主要特征，又是一個重要的危險因素。糖尿病腎病可升高血壓，高血壓又可促進糖尿病腎病的發生，加速腎功能減退。因此，控制好血壓對于改善糖尿病腎病的預后具有重要意義。隨著糖尿病患者腎功能的降低，一些抗高血壓藥的使用受到限制。此時，臨床藥師根據藥物的作用特點，基于控制血壓、保護腎功能的目的，針對患者的具體情況，對患者用藥進行合理、個體化的藥學服務就顯得至關重要。現將臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者治療的藥學實踐報告如下。

1病例資料

某女性患者，63歲，因“2型糖尿病8年，顏面水腫5 d”，于2014年5月4日入院。患者于8年前診斷為2型糖尿病，空腹血糖11.6 mmol/L，隨機血糖16.3 mmol/L，最初不規律口服二甲雙胍腸溶膠囊(1次500 mg、1日3次)降血糖，平時不監測血糖。5 d前感顏面及眼瞼水腫，為進一步治療入院。入院前門診檢查空腹血糖9.8 mmol/L，血清總膽固醇(TC)8.28 mmol/L，三酰甘油3.25 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.01 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.94 mmol/L，肌酐183.0 μmol/L。體格檢查：體溫36.6 ℃，呼吸20次/min，心率91次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)185/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，顏面、眼瞼及雙下肢有水腫。輔助檢查：隨機血糖：9.3 mmol/L，糖化血紅蛋白含量8.0%；尿蛋白(+++)，白蛋白38.8 g/L，肌酐187.0 μmol/L(肌酐清除率32 ml/min)。入院診斷：(1)2型糖尿病、糖尿病腎病；(2)混合型高脂血癥；(3)高血壓病。

患者完善相關檢查后，給予門冬胰島素聯合甘精胰島素控制血糖，血糖控制可，空腹血糖6.2～7.8 mmol/L，餐后血糖8.5～10.1 mmol/L；給予甲鈷胺注射液、前列地爾注射液營養神經、改善微循環治療；給予瑞舒伐他汀片降脂治療；口服呋塞米片利尿消腫。入院第1日，給予口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片1次150/12.5 mg、1日1次，聯合硝苯地平控釋片1次30 mg、1日1次，血壓控制不佳(160/100 mmHg)，肌酐187 μmol/L；第6日，調整硝苯地平控釋片劑量為1次30 mg、1日2次，監測血壓為150/90 mmHg，肌酐167 μmol/L；第12日，臨床藥師建議聯合烏拉地爾緩釋片1次30 mg、1日1次，醫師采納，用藥后患者血壓下降為147/90 mmHg，肌酐135 μmol/L；第16日，監測血壓為130/80 mmHg，肌酐92 μmol/L。

3藥學監護

3.1降壓治療方案的分析與調整

糖尿病腎病是糖尿病的的嚴重并發癥之一，糖尿病已成為導致慢性腎功能衰竭的主要原因。而高血壓既是糖尿病腎病的一個主要特征，又是一個重要的危險因素。糖尿病腎病常累及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過異常。高血壓可促進糖尿病腎病的發生，加速腎功能減退。高血壓通過微量白蛋白尿及損害腎臟微血管加速糖尿病腎病的發展，而糖尿病腎病亦可進一步升高血壓。因此控制好血壓對于改善糖尿病腎病的療效及預后具有重要意義。全國聯合委員會第七次報告(JNC-Ⅶ)與世界衛生組織和國際高血壓學會指南均主張將腎病患者的血壓控制在130/80 mmHg以下。

該患者入院后血壓控制不佳，肌酐較高，且合并有糖尿病，此時降壓藥的選擇至關重要，應選擇不干擾糖與脂肪代謝、不影響腎功能與電解質平衡的藥物。血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin receptor blocker,ARB)既有降低血壓又有降低蛋白尿的作用，對糖代謝耐量有益。因此對于高血壓病伴糖尿病腎病，特別是有蛋白尿的患者應作為首選。ACEI及ARB除了可降低系統血壓外，還能擴張出球小動脈，因此能降低腎小球的“三高”——高灌注、高濾過、高跨膜壓，減少尿蛋白排泄及保護腎臟的作用[1-2]。若腎功能明顯受損，如血肌酐>265 mol/L或腎小球濾過濾<30 ml/min，此時腎小球大量破壞，殘存腎單位必須依靠出球小動脈高度收縮來維持腎小球內“三高”代償排毒，如果此時服用ACEI或ARB擴張出球小動脈，腎小球濾過率(GFR)就會下降，血肌酐會升高，從而誘發腎衰竭[3]。此時推薦使用鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers,CCB)。

CCB主要擴張腎小球小動脈，增加腎小球血流灌注和腎小球內壓，增加腎小球濾過，且具有利尿排鈉和降低血尿素氮和肌酐的作用，長期應用患者的腎功能可得到改善[4]。對于使用ACEI、ARB后血壓控制不佳的患者，2010年《中國高血壓防治指南》推薦聯合使用CCB，其降壓力度顯著高于ACEI、ARB，對糖代謝亦無不良影響，且能降低血脂。聯合使用時，可提高血壓控制率，降低水腫、心率加快等不良反應的發生率[5-6]。

利尿劑可引起電解質紊亂(低鉀、低鎂，低鈉)、血清膽固醇水平升高及糖耐量減低等各種代謝異常，但腎功能不全患者血壓升高的部分原因是由于水鈉潴留過量，故可酌情應用利尿劑來減少體內過量的水鈉，從而有益于血壓的下降。小劑量噻嗪類利尿劑(<25 mg/d氫氯噻嗪)較適用于高血壓病伴糖尿病腎病患者，能減少心血管事件的發生并可延緩腎病進展。注意當腎小球濾過率<25～30 ml/min時，噻嗪類利尿劑已起不到利尿效用[7]。

α受體阻斷劑主要通過選擇性地阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動脈和小靜脈，降低外周血管阻力，起到降壓作用。對糖耐量無不良影響，可明顯降低血總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，減少發生冠心病的危險性，適合于高血壓病合并糖尿病患者。

β受體阻斷劑通過阻滯腎臟β受體，減少腎素分泌，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，降低血管張力，減少血容量，從而使血壓下降，適合于腎素依賴性高血壓病患者。因其會影響糖代謝，抑制胰島素的釋放，減弱交感神經對低血糖的反應，影響脂代謝，故糖尿病腎病患者不推薦使用。

為達到糖尿病腎病患者的血壓控制目標，常需聯合使用降壓藥，以利用協同作用提高療效，降低不良反應，起到保護靶器官的作用。綜上所述，合理的配伍有：(1)有蛋白尿者首選ACEI或ARB。(2)2種降壓藥治療方案ACEI/ARB +CCB或ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑。研究結果顯示，ARB+CCB降壓效果更好，且更少影響血尿酸和血脂代謝療效[8-9]。(3)3種降壓藥治療方案為ACEI/ARB+CCB+α受體阻斷劑或ACEI/ARB+利尿劑+α受體阻斷劑。

臨床藥師建議，該患者降壓方案調整為厄貝沙坦氫氯噻嗪150/12.5 mg/次、1日1次，硝苯地平控釋片1次30 mg、1日2次，烏拉地爾緩釋片1次30 mg、1日1次。該方案屬ARB(與氫氯噻嗪聯合)+CCB+α受體阻斷劑治療方案，ARB聯合氫氯噻嗪后降壓力度增大(下降6～8/3～4 mmHg)，其中厄貝沙坦氫氯噻嗪為雙通道排泄，腎功能不全者無需調整劑量，且可消除該患者面部水腫[10]。輕、中度高血壓病患者長期使用苯磺酸氨氯地平5 mg/d、非洛地平緩釋片5 mg/d、硝苯地平控釋片30 mg/d的降壓效果相當，但對于重度高血壓病患者，硝苯地平控/緩釋片較苯磺酸氨氯地平更有效[11]。該患者入院前血壓最高達185/110 mmHg，屬于重度高血壓病，選擇硝苯地平控釋片適宜；對于腎功能不全者，有文獻報道，硝苯地平控釋片80 mg/d的降壓作用增強[12]，且對腎功能無明顯不良反應，安全、可靠，該患者60 mg/d的用量合適。此時患者血壓為150/90 mmHg，未達標，選擇聯合α受體阻斷劑烏拉地爾緩釋片是行之有效的措施[13]。腎功能不全者短期使用烏拉地爾緩釋片時，不需減少劑量，體內無蓄積作用，降壓力度呈劑量依賴性，無耐受性。烏拉地爾最大劑量可增加至180 mg/d，對于中、重度腎損害患者，有報道使用該藥120 mg/d，連續用藥3個月，無進一步加重腎損害的不良反應發生[14]，該患者30 mg/d的用量合適。患者用藥5 d后血壓為130/80 mmHg，達到了控制目標。

3.2主要治療藥物的用藥指導

治療期間，臨床藥師從藥物療效、用法與用量、不良反應、注意事項等方面對患者進行用藥指導，加強與患者的溝通，幫助患者更好地配合治療，促進患者用藥依從性和安全性。

3.2.1抗糖尿病藥：門冬胰島素、甘精胰島素：門冬胰島素起效快，10～20 min即可起效，需緊鄰餐前5～15 min皮下注射；甘精胰島素于睡前注射；注意更換注射部位；正在使用中的胰島素，需放在室內陰涼處，未打開需放置冰箱冷藏；監測血糖，警惕低血糖，及時調整劑量，血糖控制目標為糖化血紅蛋白含量<7%、空腹血糖<7.2 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L；警惕常見的不良反應，如低血糖、水腫、過敏等[15]。

3.2.2抗高血壓藥：硝苯地平控釋片吞服，不能咀嚼或掰斷后服用；監測血壓，血壓控制目標<130/80 mmHg；警惕水腫、牙齦肥厚、頭痛、面紅、水腫等不良反應的發生；服用后有不溶的外殼隨糞便排出。應用厄貝沙坦氫氯噻嗪片：定期檢測腎功能；磺胺類藥過敏者禁用；警惕頭暈、電解質紊亂等不良反應。服用烏拉地爾緩釋片后避免突然直立，防止體位性低血壓發生。

3.2.3調節血脂藥：瑞舒伐他汀鈣片睡前服用，用藥前檢測肝酶(丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶)和肌酸激酶，用藥期間定期監測、復查；警惕肌痛、肌炎、橫紋肌溶解癥等不良反應；定期檢測血脂，血脂控制目標為TC<4.14 mmol/L(160 mg/dl)、LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)[16]。

綜上所述，臨床藥師在本次治療中參與了用藥方案的制訂和調整，進行個體化藥學監護，發揮自身優勢。對于有糖尿病腎病合并高血壓病的患者，聯合用藥時應避免選用有腎毒性的藥物，注意藥物之間的相互作用。定期檢查患者的腎功能，依據腎功能及時調整治療方案和藥物用量。此外，糖尿病腎病合并高血壓病患者治療用藥品種較多、時間長，臨床醫師應做好與患者的溝通工作，給予正確的用藥指導，提高患者用藥的依從性。具有相同作用但不同作用機制藥物的作用特點是不同的，針對疾病的不同類型，臨床藥師應協助醫師選擇合理、恰當的藥物，為患者提供安全、有效的治療方案，提高治療效果，促進合理用藥。

參考文獻

[1]Rizos CV，Elisaf MS.Antihypertensive drugs and glucose metabolism[J].World J Cardiol，2014，6(7)：517-530.

[2]Wu HY，Huang JW，Lin HJ，et al.Comparative effectiveness of renin-angiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and bayesian network meta-analysis[J].BMJ，2013(347)：f6008.

[3]血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟疾病中正確應用的專家協會組.血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟疾病中正確應用的專家共識[J].中華腎臟病雜志，2006，22(1)：57-58.

[4]Dworkin LD，Bemtein JA，Palker M，et al.Calcium Antagonist and converting enzyme inhibitors reduce renal injury by different mechanisms[J].Kideny Int，1993，43(4)：808-814.

[5]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[J].中國醫學前沿雜志，2011，3(5)：42-93.

[6]Ushigome E，Fukui M，Hamaguchi M，et al.Beneficial effect of calcium channel blockers on home blood pressure variability in the morning in patients with type 2 diabetes[J].Journal of Diabetes Investigation，2013，4(4)：399-404.

[7]程慶礫.慢性腎功能不全患者的血壓管理[J].中華老年心腦血管病雜，2009，11(11)：828-829.

[8]Ishimitsu T，Ohno E，Nakano N，et al.Combination of angiotensin Ⅱ receptor antagonist with calcium channel blocker or diuretic as antihypertensive therapy for patients with chronic kidney disease[J].Clin Exp Hypertens，2011，33(6)：366-372.

[9]Wu HY，Hung KY，Tu YK，et al.Comparative effectiveness of antihypertensive drugs in patients with diabetes[J].Compar Effect Res，2014，3(3)：213-215.

[10]McGill JB，Reilly PA.Telmisartan plus hydrochlorothiazide versus telmisartan or hydrochlorothiazide monotherapy in patients with mild to moderate hypertension：multicenter，randomized，double-bind，lacebo-controlled，parallel-group trial[J].Clin ther，2001，23(6)：833-850.

[11]邊平達，李秀央，丁進軍，等.苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片長期降壓療效的比較[J].心腦血管病防治，2005，5(5)：39-41.

[12]Kobayashi N，Ishimitsu T.Assessment on antihypertensive effect and safety of nifedipine controlled-release tablet administered at 80 mg/day in Practical Clinic[J].Clinical and Experimental Hypert-ension，2012，34(3)：191-200.

[13]黃艷妮.烏拉地爾緩釋片對腎實質性難治性高血壓病的療效分析[J].實用心腦肺腦血管病雜志，2011，19(5)：707.

[14]Buch J.Urapidil，adual-acting antihypertensive agent：current usage considerations[J].Adv Ther，2010，27(426)：426-443.

[15]張冬燕，唐彥.臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者治療的臨床實踐[J].中國醫院用藥評價與分析，2015，15(5)：630-633.

[16]中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(5)：1-30.

Pharmaceutical Care for Patients with Diabetic Nephropathy by Clinical Pharmacists

JIA Xiaoxu，Tian Lixia，WANG Jianxiong

(Dept.of Pharmacy, Erdos Municipal Traditional Chinese Medicine Hospital, Inner Mongolia Erdos 017000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the pharmaceutical care for patients with diabetic nephropathy by clinical pharmacists. METHODS: The clinical pharmacists participated into the formulation of antihypertensive therapeutic scheme to one patient with diabetic nephropathy, and monitored the whole process of treatment for the patient. RESULTS: After the partner treatment of clinical pharmacists and clinicians, the blood pressure level of the patient were in normal range. Through the pharmaceutical care by clinical pharmacists, medication compliance of the patient were improved, and incidence of adverse drug reactions were induced. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the clinic and keep an eye on the medication of patients and propose optimized therapeutic scheme, all of which play important roles in elevating curative effects and promoting the rational drug use.

KEYWORDSPharmaceutical care; Diabetic nephropathy; Antihypertensive agent; Clinical pharmacists

2主要治療經過

中圖分類號R969.3；R97

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)06-0845-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.045

(收稿日期：2015-12-17)