基底節(jié)區(qū)腦出血395例臨床分析

李世中　趙世強(qiáng)　段晨冰

河南通許縣中醫(yī)院　通許　475400

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基底節(jié)區(qū)腦出血395例臨床分析

李世中趙世強(qiáng)段晨冰

河南通許縣中醫(yī)院通許475400

【摘要】目的探討腦出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后。方法收集2003—2013年我科收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者395例，分別行保守治療或手術(shù)治療(小骨窗血腫抽吸、大骨瓣血腫直接清除)。結(jié)果死亡56例，存活339例。結(jié)論高血壓腦出血是腦動(dòng)脈血管硬化變性引起，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療原則基本相同，早期控制血腫非常重要，并直接決定預(yù)后，出血量越多，預(yù)后越差。

【關(guān)鍵詞】基底節(jié)出血；病因分析；預(yù)后

1資料與方法

1.1一般資料本組所選病歷均為基底節(jié)區(qū)腦出血或丘腦出血，伴有偏癱癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血量<10 mL者；(2)血管畸形引起的出血者；(3)出血量非常大，無手術(shù)及治療意義者。本組男237例，女158例；年齡32～86歲，其中>50歲314例(79.5%)；既往有高血壓352例(89.1%)，糖尿病史116例(29.3%)，肺病史69例(17.5%)。

1.2臨床表現(xiàn)神志清醒43例，意識(shí)模糊131例，淺昏迷147例，深昏迷或伴一側(cè)瞳孔散大74例；波及腦室34例，入院時(shí)嘔吐326例，收縮壓27 kPa以上者279例，21～27 kPa者105例，19～21 kPa者11例；按多田式計(jì)算方法測(cè)的出血總量：10～30 mL者87例，30～50 mL者216例，50 mL以上者92例。

1.3處理措施(1)所有病人入院后立即清除口腔內(nèi)分泌物及異物，保持呼吸道通暢、吸氧，必要時(shí)氣管切開并應(yīng)用呼吸機(jī)。(2)控制好血壓，持續(xù)泵入硝普鈉(劑量以收縮壓水平調(diào)整)，使收縮壓術(shù)前控制在17～21 kPa，術(shù)后控制在15～19 kPa。(3)適度鎮(zhèn)靜，用冬眠I號(hào)持續(xù)泵入，與硝普鈉有協(xié)同作用，能增強(qiáng)降壓效果，個(gè)別煩動(dòng)病人用咪達(dá)唑侖和舒芬太尼持續(xù)泵入。(4)降顱壓治療，以病人具體情況而定，出血量較少、CT示中線不移位、腦組織受壓較輕或術(shù)后顱內(nèi)壓不高的病人，前3 d可不用脫水藥物，3 d后有腦組織水腫或術(shù)前腦組織受壓比較重應(yīng)用脫水藥物，如甘露醇，125～250 mL/次，2～4次/d；甘油果糖250 mL，2次/d，酌情加用呋塞米。脫水藥物應(yīng)用時(shí)間依CT片水腫情況及腦組織受壓情況而定。(5)其他：常規(guī)應(yīng)用H2受體阻滯劑，預(yù)防和治療消化道出血，應(yīng)用化痰劑和支氣管擴(kuò)張劑，維持血氧飽和度，改善肺功能，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制各類感染，選擇性應(yīng)用促腦細(xì)胞活性藥物。整個(gè)治療過程始終要保持機(jī)體水、電解質(zhì)穩(wěn)定、酸堿平衡，保持患者的心、肺、腎、肝等臟器正常功能，防止栓塞性疾病。

1.4治療方法將395例病人的治療方法分成3組：第1組87例，保守治療，采取上述的各種治療措施。第2組203例，在上述措施的基礎(chǔ)上，將患者的血腫用小骨窗手術(shù)清除，具體方法：控制好血壓，各種術(shù)前準(zhǔn)備完成后，在CT機(jī)引導(dǎo)下定出血腫的頭皮定位，在手術(shù)室無菌切開定位處頭皮6 cm，去除顱骨，形成一約3.0 cm×3.0 cm的骨窗，剪開并懸吊硬腦膜，避開腦表面的血管區(qū)和功能區(qū)，用腦穿針穿刺至血腫腔內(nèi)，然后置入14號(hào)腦室引流管，盡量抽吸血腫，至腦壓明顯下降，見血腫腔內(nèi)無明顯新鮮出血后，硬膜下放置負(fù)壓引流管，縫合各層，若腦壓較低時(shí)將腦室引流管夾閉，防止空氣進(jìn)入血腫腔。第3組105例，用傳統(tǒng)的大骨瓣減壓、血腫清除，將血腫盡可能的清除干凈，適用于出血量大，中線明顯移位者，小骨窗術(shù)中有明顯活動(dòng)出血者。出血波及腦室的患者，均做側(cè)腦室引流術(shù)。

1.5注意事項(xiàng)(1)所有病人中入院時(shí)心肌酶高患者213例(53.9%)，應(yīng)引起我們的注意。(2)死亡56例，其中確診死于腦栓塞17例(30.3%)。所有病人入院后不主張應(yīng)用止血藥物，住院3 d后無再出血者，應(yīng)用低分子右旋糖酐，第5天后應(yīng)用活血化瘀藥物，如紅花注射液、血塞通凍干粉等。(3)患者入院后雙下肢每天用抗血栓泵治療，2次/d，每次2 h以上，防止雙下肢血栓形成。(4)激素的應(yīng)用：雖有爭(zhēng)議，我們主張前3 d用甲潑尼龍針200 mg，2次/d。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)，顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)，進(jìn)步：功能缺損減少18%～45%，無變化：功能缺損評(píng)分±17%。死亡。

2結(jié)果

395例病人中，存活339例(85.8%)，死亡56例(14.2%)，術(shù)后再出血27例，其中小骨窗13例，占小骨窗手術(shù)的6.4%，大骨窗14例，占大骨窗手術(shù)的13.3%。手術(shù)病人血腫清除率即術(shù)前、術(shù)后CT血腫量差與術(shù)前血腫量之比。小骨窗手術(shù)者療效明顯好于保守治療者，大骨窗手術(shù)者，患者功能恢復(fù)不理想。

3討論

3.1病因與臨床表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血，在所有腦卒中病人中，腦出血占10%～20%，腦出血病人中80%發(fā)生在大腦半球，20%發(fā)生在腦干和小腦[1]。高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，在血壓驟升時(shí)破裂引起的出血稱為高血壓腦出血，其中基底節(jié)區(qū)腦出血最常見。本組395例病人中，有高血壓史352例，占89.1%。故高血壓是基底節(jié)區(qū)腦出血的主要原因，腦血管畸形也是基底節(jié)區(qū)腦出血的另一主要原因，此外動(dòng)脈炎、血液病可能是本病的罕見原因[2]。在臨床表現(xiàn)方面，基底節(jié)腦出血損及內(nèi)囊呈現(xiàn)凝視病灶狀和三偏癥狀，凝視病灶狀是患者頭和眼睛轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，三偏癥狀：(1)偏癱，出血對(duì)側(cè)肢體發(fā)生輕重不一的癱瘓，發(fā)病初期是弛緩性癱瘓，后期發(fā)展為痙攣性癱瘓；(2)偏感覺障礙：出血灶對(duì)側(cè)偏身感覺減退；(3)偏盲：出血灶對(duì)側(cè)同向偏盲。此外還有失語癥、頂葉綜合征、記憶力分析理解能力等智能明顯減退，個(gè)別病人可能有癲癇發(fā)作。

3.2治療與愈后基底節(jié)區(qū)腦出血的治療原則，早期控制好血壓甚為重要，并直接決定愈后。早期腦出血后，由于血腫的占位和腦血管痙攣等因素使顱內(nèi)壓升高，血壓會(huì)進(jìn)一步增高。395例病人中入院時(shí)收縮壓超過27 kPa以上者279例，占70.6%，血壓的增高使出血量加大，腦出血量的大小是決定患者愈后的關(guān)鍵指標(biāo)。術(shù)后控制好血壓是預(yù)防再出血的重要措施；病人躁動(dòng)、血壓劇烈波動(dòng)造成術(shù)后再出血，是術(shù)后失敗的重要因素。同等出血量的病人在對(duì)腦組織創(chuàng)傷較小的手術(shù)情況下，盡早的清除血腫，病人愈后生存質(zhì)量明顯較高。我們小骨窗手術(shù)組病人的生活質(zhì)量明顯高于保守治療組，且住院時(shí)間短。出血量大，行外科大手術(shù)清除血腫者，術(shù)后病人的生活質(zhì)量明顯較差，且病死率高；由于血腫量大，對(duì)腦組織的機(jī)械性破壞大，再加上手術(shù)中的損傷，是造成病人愈合差的直接原因。由此可見，出血量越多，愈合越差，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。目前認(rèn)為止血?jiǎng)?duì)于高血壓動(dòng)脈硬化所致腦出血無治療意義[4]。我們395例病人治療中，均無應(yīng)用止血?jiǎng)Ａ硗猓３至己玫姆喂δ堋⒚撍委煛㈩A(yù)防各種并發(fā)癥、維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等也很重要。

4參考文獻(xiàn)

[1]史玉泉主編.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998:642-643.

[2]包禮平.原發(fā)性橋腦出血15例報(bào)告[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，1980，5(6)：355.

[3]鄭柏仁.原發(fā)性腦出血的臨床報(bào)告[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1993，9(5)：24-25.

[4]anthony Hopkins.Clinical neurology a modem approach[J].Oxford University Press，1993，14(20)：141-144.

(收稿2014-06-10修回2015-03-11)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0096-02