急性缺血性腦卒中溶栓治療進展

陳效琴 趙諍 鄧有琦 任靜

急性缺血性腦卒中溶栓治療進展

陳效琴 趙諍 鄧有琦 任靜

急性缺血性腦卒中又稱為腦梗死, 主要是由于腦動脈閉塞等引發腦組織發生梗死狀態, 并伴有神經元、膠質細胞、少突膠質細胞損傷情況, 其致殘率與致死率均較高, 屬于臨床上較為嚴重的一類中樞神經系統血管疾病。本文對急性缺血性腦卒中疾病患者采取溶栓治療方案, 并將相關資料闡述如下。

腦卒中；缺血性；急性；溶栓；治療

全世界發生腦卒中的病死率在近20年內有所下降, 但是每年由于腦卒中的總體發病率呈現逐漸遞增的狀態, 且該類疾病在我國的致殘率與致死率非常高, 其中缺血性腦卒中高達70%［1］, 目前全世界對缺血性腦卒中急性期患者設定的標準治療方案為靜脈注射0.9 mg/kg的重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

1 靜脈溶栓治療

1.1 溶栓治療 近20年來, 全世界范圍內對急性缺血性腦卒中疾病患者給予靜脈溶栓治療的幾率相對較低, 有關研究顯示［2,3］, 美國該類疾病患者中僅僅有3%～5%的患者給予溶栓進行治療；而國內研究顯示, 給予靜脈注射rt-PA的幾率僅為1.6%, 分析其治療現狀多種多樣, 包括患者對自身疾病的認知程度較低、超出溶栓治療的時間窗、醫院對腦卒中的診斷與治療能力有限；入院治療后對腦卒中診治的管理環節不夠完善等, 導致溶栓時機延誤, 還有一類原因是考慮顱內出血等并發癥方面的因素導致溶栓治療幾率較低。

1.2 溶栓藥物 溶栓藥物的歷史源遠流長, 其中第1代藥物包括鏈激酶、尿激酶等, 而第2代溶栓代表藥物為rt-PA,第3代溶栓代表藥物為孟替普酶、奈替普美、瑞替普酶等。目前國際上較為推崇的對急性缺血性腦卒中疾病進行溶栓治療的藥物為rt-PA, 另外, 對于第3代溶栓藥物而言, 目前臨床上對于其具有出血并發癥風險少、臨床療效顯著的研究報道較少。

1.3 溶栓年齡 許多臨床研究指出, 適合溶栓的年齡局限在＜80歲, 但是對于＞80歲的患者是否適合溶栓治療目前臨床上尚缺乏深入的研究, 且存在不同的意見。有關學者［4］指出, 當患者年齡＞80歲時接受溶栓治療將使得患者預后受到明顯的改善, 盡管該類疾病患者的總體預后情況相比＜80歲的患者預后情況差, 但是對于未采取溶栓治療的＞80歲的患者, 給予該項治療方案將使得患者預后得到明顯的改善, 由此可知, 對于急性缺血性腦卒中患者采取溶栓治療時不應將年齡問題設置為疾病治療的障礙。

1.4 血管內治療 隨著近些年來醫療技術的發展進步, 對腦卒中患者進行靜脈溶栓治療也受到了挑戰, 許多研究指出,給予血管內治療方案可獲得較高的再通率, 但是目前較缺乏有力的根據對腦卒中患者給予血管內治療的效果相比靜脈溶栓治療較優。有關學者［5］對急性缺血性腦卒中患者進行研究分析并分別采取血管內治療與靜脈rt-PA溶栓治療, 結果表明, 相比靜脈溶栓治療, 進行血管內治療的效果并不占優勢。另有關學者［6］研究指出, 對顱內動脈狹窄高危患者進行藥物治療后顯示其陰性結果相比Wingspan支架置入治療的結果更優；另有關學者研究表明［7］, 對腦卒中患者給予機械再通治療尚未取得較為有力的證據, 為此, 對腦卒中患者進行臨床治療仍優先考慮靜脈溶栓治療方案, 所以許多患者納入溶栓治療當中。其中單純給予靜脈溶栓治療后的血管開通率高達60%左右, 說明尚且存在一部分患者早期無法及時恢復有效灌注, 其中重要的影響因素包括血栓阻塞部位循環模型與血栓負荷等。另外, 有關研究發現［8］, 對于單純給予靜脈溶栓治療與動靜脈相互聯合進行溶栓治療的安全性與臨床結局差異不大, 考慮兩種溶栓治療方案均伴有時間依賴性特征。若進行靜脈溶栓治療后無法獲得較為理想的治療效果的腦卒中患者, 可采取補救性的血管內治療方案, 但是其治療效果尚需進行進一步的研究分析。

1.5 新興治療方案 目前臨床上可采用多種新興治療方案延長治療時間窗, 包括替奈普酶、去氨普酶、瑞替普酶、微纖溶酶、纖溶酶等新興的靜脈溶栓劑, 替羅非班與阿昔單抗等糖蛋白拮抗劑, 糖蛋白拮抗劑與溶栓劑、凝血酶直接抑制劑與溶栓劑等聯合治療方案, 給予神經保護劑與纖維蛋白溶解劑等增加血栓溶解時間窗, 給予血管保護劑與纖維蛋白溶解劑聯合治療方案用于降低出血并發癥, 給予超聲輔助溶栓治療方案等。而動脈溶栓治療方案包括纖溶劑、動靜脈聯合溶栓、糖蛋白拮抗劑與纖維蛋白溶解劑聯合使用、動脈血栓摘除手術、血管內超聲輔助溶栓、激光光聲乳化、初級顱內血管成形術等。

2 腦卒中患者進行靜脈溶栓治療的適應證與預后的影響因素

2.1 特殊適應證 對于癥狀較輕微、癥狀緩解速度較快、近期伴有心肌梗死、近3個月給予大型手術治療、以往有腦卒中合并糖尿病的腦卒中患者, 臨床醫師應考慮采用rt-PA進行治療。

2.2 年齡因素 腦卒中疾病的高危人群為老年人群, 臨床研究報道［9,10］, 年齡＞65歲的腦卒中患者占據所有腦卒中人群的幾率達75%～89%, 其中1/2左右的患者年齡＞70歲, 25%左右的患者年齡＞85歲, 但是出于對老年人群藥物代謝特點考慮使得以往對高齡老年人群的溶栓治療研究報道較少。有關研究指出［11］, 將年齡＞80歲的患者納入實驗研究,并與采用其他種類藥物的人群進行對比, 顯示年齡＞80歲的患者給予溶栓治療可有效改善預后情況, 使得死亡風險明顯下降。

2.3 抗凝藥物對溶栓治療的預后影響 對腦卒中患者, 心房顫動導致的腦卒中情況所占比重較大, 對于長時間給予華法林進行治療的患者給予rt-PA治療是目前學者十分關注的話題。有關學者［12］研究指出, 對于溶栓聯合華法林進行治療的腦卒中患者給予靜脈溶栓治療后發生嚴重出血癥狀、癥狀性顱內出血、住院病死率等方面相比單純采用華法林進行治療的患者數據比較無顯著差異。由此可知, 對腦卒中患者給予溶栓治療后不會使癥狀性腦出血的風險有所增加, 但是對于華法林治療腦卒中患者的用藥安全性尚需進行更加深入的臨床研究與分析。

3 小結

急性缺血性腦卒中又可稱作為腦梗死, 主要是因為腦動脈閉塞引發腦組織出現梗死狀態, 并引發神經元、少突膠質細胞、星形膠質細胞等的受損, 致殘率與致死率均較高, 是臨床上一類十分嚴重的中樞神經系統血管事件。

對急性缺血性腦卒中患者進行靜脈溶栓治療屬于臨床上較為有效的治療方案, 但是由于出血并發癥、時間窗等因素導致目前臨床上對該類疾病患者的溶栓治療率相對較低。因此, 主張對符合相關適應證的患者需盡早進行溶栓治療, 掌握相應的治療時機。

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［9］蔡若蔚, 黃銀輝, 陳雅芳, 等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中伴糖尿病患者療效觀察.中華老年醫學雜志, 2014, 33(10):1064-1067.

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［11］姚伯昕, 黃銀輝, 陳雅芳, 等.高同型半胱氨酸血癥對阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效的影響.第三軍醫大學學報, 2014, 36(19):2044-2047.

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Progress of treatment by thrombolysis for acute ischemic stroke

CHEN Xiao-qin, ZHAO Zheng, DENG You-qi, et al.
Sichuan Guangyuan City Central Hospital, Guangyuan 628000, China

Acute ischemic stroke, also known as cerebral infarction, is the infarction state in brain tissue induced by cerebral artery occlusion, along with complicated injured nerve cell, spongiocyte and oligodendrocyte.As a severe central nervous system vascular disease, it shows high disability rate and mortality rate.This research applied thrombolysis in the treatment of acute ischemic stroke patients, and elaborated related data as follows.

Stroke; Ischemic; Acute; Thrombolysis; Treatment

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.211

2016-05-19］

628000 四川省廣元市中心醫院