PCI抗血小板治療之并發癥出血的觀察與護理

王軍

PCI抗血小板治療之并發癥出血的觀察與護理

王軍

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病的主要方法之一, 接受PCI治療的患者屬于血栓高危人群, 因此PCI圍手術期抗血小板治療決定著PCI的即刻療效, 也與遠期療效密切相關。同時,抗血小板治療必然伴隨著出血的風險, 出血是PCI術后嚴重并發癥之一, 合理抗血小板治療的目的是減少血栓形成事件及出血并發癥的發生并降低死亡率。關注PCI抗血小板治療全過程, 臨床護士做好病情觀察, 以實現PCI獲益的最大化。

經皮冠狀動脈介入治療；抗血小板；并發癥出血；冠心病

抗血小板治療貫穿PCI急性期和長期治療的始終, 目前具有循證依據的抗血小板藥物有3類, 即：阿司匹林、二磷酸腺苷受體拮抗劑(如氯吡格雷、替格瑞洛等)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(替羅非班)。

1 抗血小板治療方案

1.1 擇期PCI術前抗血小板治療 建議術前至少提前3～4 d開始口服阿司匹林, 0.3 g/d, 同時口服氯吡格雷75 mg/d。對于術前已長期口服阿司匹林者, 應在PCI前給藥100～300 mg；以往未長期口服阿司匹林者, 應在術前提前至少2 h(最好提前24 h)口服300～500 mg負荷劑量；對于高出血風險者可在支架術后初始階段給予75～100 mg/d低劑量阿司匹林治療。

1.2 限期PCI術前抗血小板治療 如果術前未服用過二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑, 預定介入治療在6 h后進行, 可口服負荷劑量氯吡格雷300 mg；如果預定介入治療將在6 h以內進行, 建議術前至少2 h負荷劑量氯吡格雷600 mg或術前替格瑞洛180 mg。

1.3 PCI術后抗血小板治療 臨床推薦：所有患者如無禁忌證, PCI術后應聯合使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑。

1.3.1 對于無阿司匹林過敏或高出血風險患者, 應長期口服阿司匹林75～100 mg/d。

1.3.2 對于植入金屬裸支架(BMS)的患者術后應予以阿司匹林聯用氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛60～90 mg, 2次/d, 雙聯抗血小板治療至少1個月, 最好12個月。如患者出血風險增高, 最少應用2周。

1.3.3 對于植入藥物洗脫支架(DES)的患者, 如無出血風險, PCI術后雙聯抗血小板治療至少12個月, 如高出血風險, 至少6個月。

1.3.4 如果患者對阿司匹林不耐受(如嚴重的胃腸反應或過敏), 可單純口服氯吡格雷, 但建議最初1個月劑量應加倍,也可考慮氯吡格雷聯合西洛他唑［1］。

1.4 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用

1.4.1 患有不穩定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死行PCI的患者, 如未服用氯吡格雷, 應給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑, 在實施診斷性心血管造影術前或PCI術前即刻給藥均可［2］。

1.4.2 患有不穩定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死行PCI的患者, 如已服用氯吡格雷, 可同時給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

1.4.3 患有ST段抬高性心肌梗死行PCI 的患者, 可盡早給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

1.4.4 接受擇期PCI并植入支架的高危患者或高危病變(如ACS、近期心梗、橋血管狹窄、慢性閉塞性病變及可見到血栓的病變等)可應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑, 但應充分權衡出血的風險與獲益。

2 出血的預防措施

2.1 出血風險評估, 正確識別出血的高危患者。

2.2 優化抗血小板治療：對于出血風險高而缺血風險低的患者, 適當縮短雙聯抗血小板治療的療程。

2.3 優化抗凝治療：合理選擇抗凝藥物, 嚴格掌握給藥劑量和給藥途徑。

2.4 抗栓治療的監測：監測血小板功能, 及時識別特定部位出血臨床表現, 采取預防措施［3］。

2.5 采取正確壓迫止血方法。

3 出血的觀察與護理

3.1 穿刺點出血的觀察與護理 密切觀察穿刺部位有無滲血及皮下血腫、雙側肢體皮膚張力、動脈搏動情況及術后雜音情況有助于及時發現并發癥。對于局部血腫及淤血者, 出血后可用50%硫酸鎂熱敷或理療, 以促進血腫及淤血的消散和吸收。

3.2 非穿刺部位出血的觀察與護理

3.2.1 合理調整飲食：PCI術后合并消化道出血者, 出血時禁食水, 出血停止后給與清淡、易消化、無刺激性、營養豐富的溫涼流質, 少量多餐。

3.2.2 做好心理護理, 安慰患者, 消除其緊張情緒, 保持病室安靜舒適, 保證患者休息。

3.2.3 完善輔助檢查, 盡快明確診斷, CT 掃描是診斷腦出血和腹膜后血腫最有效最迅速的方法, 根據患者的全身狀況進行內鏡檢查有助于明確消化道出血的病因和指導治療［4］。

3.2.4 密切觀察病情變化, 監測生命體征, 觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況;每天評估患者出血狀態。

3.2.5 積極配合醫生進行治療。①檢查血小板計數、查血紅蛋白、凝血功能等；②消化道出血者給予PPI治療, 保護胃黏膜；③顱內出血者給予脫水降顱壓、調控血壓、防止繼續出血等治療；④心包出血者, 即刻配合醫生行心包穿刺,做好引流管護理。

3.2.6 PCI的患者接受抗血栓治療時, 護士應對患者進行健康教育宣教。

4 小結

出血并發癥導致臨床預后不良為復雜的多因素作用結果。對于出血風險進行正確地評估是采取措施預防出血的前提, 選擇合理的抗血小板治療及對抗血小板治療效果的監測是降低出血風險的基石, 密切觀察病情變化, 對出血并發癥采取積極的補救措施, 以降低出血并發癥的危害, 提高PCI患者生存率［5］。

［1］匡洪梅, 王永梅.對行PCI術后抗凝抗血小板治療致消化道出血患者的護理.求醫問藥:學術版, 2013, 11(2):157-158.

［2］陳梅.PCI術后雙重抗血小板治療并發上消化道出血的原因及護理對策.包頭醫學院學報, 2013, 29(1):83-84.

［3］龔亞君.冠心病患者急診PCI護理安全管理的探討.中外女性健康研究, 2015(5):155.

［4］楊翠.急性心肌梗死患者行急診PCI護理.心血管病防治知識:學術版, 2013(10):66-67.

［5］肖愛萍.應用替羅非班對急性心肌梗死PCI護理觀察體會.中國現代醫生, 2010, 48(12):56-57.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.157

2016-05-18］

110000 大連市普蘭店區中心醫院心血管內一科