甲氨蝶呤、宮腹腔鏡聯合治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析

馮翼飛

甲氨蝶呤、宮腹腔鏡聯合治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析

馮翼飛

目的探討甲氨蝶呤(MTX)、宮腹腔鏡聯合治療剖宮產瘢痕妊娠(CSP)的療效、安全性及應用價值。方法35例CSP患者, 依據孕囊生長的方向分為內生型(A組, 21例)及外生型(B組, 14例)。A組采取MTX治療后宮腔鏡檢測下清宮術, B組行MTX治療后宮腹腔鏡聯合妊娠病灶切除術+子宮瘢痕修補術, 配合藥物治療。比較兩組臨床療效。結果兩組治療后血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)比較差異無統計學意義(P＞0.05)。B組血β-hCG恢復正常時間為(14.4±3.2)d, 短于A組的(26.9±9.2)d (P＜0.05)。結論對于CSP患者, 采用MTX、宮腹腔鏡手術聯合治療的方法, 術中出血少、恢復快、切口美觀, 可提高保留患者生育能力的幾率, 是目前我國大多數醫院針對瘢痕子宮妊娠的首選治療方式。

子宮瘢痕處妊娠；甲氨蝶呤；宮腹腔鏡手術；聯合治療

因為我國國情特點, 近10余年, 因社會因素、巨大兒等導致剖宮產率居高不下, 尤其今年隨著二胎政策的開放, 臨床上子宮瘢痕妊娠的發病率呈上升趨勢［1-4］, 在所有妊娠中的發病率已達1/1800～1/2226, 占所有異位妊娠的6.1%。CSP妊娠早期可表現為停經后不規則陰道流血, 少數伴有腹痛,盲目清宮時常因妊娠囊周圍組織菲薄、收縮能力差而引起術中或術后子宮破裂、大量流血、彌散性血管內凝血(DIC), 甚至危及孕婦生命, 因此對于CSP必須早期診斷, 一經確診應及時終止妊娠, 才有可能最大程度的保留患者的生育能力。本文回顧性分析了本院近3年多來應用甲氨蝶呤、宮腹腔鏡聯合治療的14例CSP患者的療效, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月1日～2015年12月31日本院診治的35例CSP患者為研究對象, 年齡22～40歲, 平均年齡(31.5±3.8)歲, 所有患者均有子宮下段橫切口剖宮產史, 妊娠2～5次, 停經49～78 d, 本次妊娠距離上次剖宮產時間10個月～9年。其中27例有停經史, 19例伴陰道不規則流血, 7例伴腹痛；8例無明顯癥狀, 因經陰道三維彩超檢查發現；1例為外院人工流產時發生陰道大流血急診轉入本院。所有患者血β-hCG均升高, 數值為108～173482 U/L(正常為0～2.5 U/L), 平均 12348.7 U/L。35例患者均行陰道彩色多普勒超聲檢查。其中, 內生型(A組)21例, 妊娠囊表淺種植在子宮瘢痕處, 向宮腔生長, 大部分位于宮腔內；外生型(B組)14例, 妊娠囊植入子宮瘢痕深部, 并向膀胱及腹腔內生長,肌層菲薄, 甚至肌層中斷, 僅僅有漿膜層包繞。其中外院人工流產時發生陰道大流血急診轉入本院的那例患者已子宮破裂。

1.2 CSP的診斷標準 ①既往有剖宮產病史；②停經；③有或無不規則陰道流血, 伴或不伴腹痛；④ 尿妊娠實驗,血β- hCG與妊娠周數基本相符；⑤ 經陰道三維超聲檢查,診斷標準［1］：a.宮腔、宮頸管內無妊娠囊；b.妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁, 有的可見原始胎心搏動；c.膀胱與妊娠囊或混合性包塊間為肌肉組織, 并且可見肌層變薄或中斷；d.包塊周圍有豐富血流信號［2,5］；e.雙側附件區未探及包塊；⑥病理診斷：切除標本可見絨毛滋養細胞植入子宮瘢痕處(金標準)。

1.3 治療方法

1.3.1 兩組均先藥物治療。所有患者均無MTX的藥物禁忌。除因為外院人工流產時發生陰道大流血急診轉入本院的1例患者外, 其余所有34例患者均于術前應用MTX 50 mg/m2體表面積計算用量, 于手術室開放靜脈通路, 床旁超聲指引下經陰道病灶部位注射, 如為妊娠囊, 則注入妊娠囊內, 如為混合型包塊, 則行宮頸注射；檢測血β-hCG, 若血β-hCG下降不明顯, 1周后重復注射1次, 藥量同前。直至血β-hCG降至2000 mIU/ml以下或明顯下降時。

1.3.2 A組在宮腔鏡監護下清宮。先置入宮腔鏡, 觀察確定子宮前壁CSP病灶位置、大小, 退出宮腔鏡, 置入刮匙,輕柔清宮。其中有15例出現活動性出血或有殘留, 再置入宮腔鏡電切環切除妊娠組織并電凝止血, 最后觀察是否完全清出妊娠物, 必要時術中再次局部注射MTX 50 mg；B組宮、腹腔鏡聯合清除病灶：5例子宮瘢痕處妊娠組織略向腹腔及膀胱凸出, 子宮肌肉層較厚, ＞4 mm, 在腹腔鏡監護下, 宮腔鏡切除妊娠組織, 必要時術中再次局部注射MTX50 mg；8例妊娠組織植入子宮瘢痕深部, 病灶明顯凸向腹腔, 子宮肌肉層菲薄或連續性中斷, 僅見漿膜層, 其中6例包塊較大, 直徑＞4.0 cm, 腹腔鏡下整塊切除妊娠組織及原剖宮產瘢痕, 之后全層連續可2-0吸收線縫合子宮切口。1例為外院清宮大出血急診轉入本院患者, 直接急診行腹腔鏡手術, 術中見子宮破裂, 吸干凈腹腔內血液約300 ml后, 整塊切除妊娠組織及原剖宮產瘢痕, 再全層連續可2-0吸收線修補縫合子宮切口, 最后切口部位注射MTX 50 mg。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

35例患者手術均順利完成, 無一例中轉開腹手術, 手術時間短, 出血少(＜330 ml, 如除外外院轉入本院的1例, 則術中出血約5～200 ml), 均一次切凈。術中患者無不適, 術后預防感染治療24 h。切除的病灶均送病理檢查, 均見到絨毛組織。術后患者均無不適, 恢復良好, 術后3 d血β-hCG明顯下降, 11～35 d血β-hCG降至正常, 術后31～58 d月經來潮。A組治療后血β-hCG為(3100±2357)mIU/ml, B組為(3450±2482)mIU/ml, 比較差異無統計學意義(P＞0.05)。B組血β-hCG恢復正常時間為(14.4±3.2)d, 短于A組的(26.9±9.2)d (P＜0.05)。

3 討論

CSP指受精卵著床于既往剖宮產瘢痕處的異位妊娠, 目前病因不明, 可導致胎盤植入、子宮破裂、大量陰道流血、DIC甚至危及患者生命, 是剖宮產術后遠期嚴重并發癥。一經確診應及時終止妊娠。故針對CSP應早期診斷, 目前認為經陰道三維彩色多普勒超聲檢查是術前確診該病的較好方法, 有時需經腹及經陰道超聲相結合, 有條件的醫院還可同時行核磁共振(MRI), 提高診斷準確率并有助于分型, 但MRI費用較高。CSP治療的目的是殺滅及排出妊娠組織, 保留患者的生育能力。目前治療CSP的方法很多, 藥物治療(MTX、米非司酮)、清宮術、子宮動脈栓塞術、病灶切除術(經腹、經陰道、宮腔鏡、腹腔鏡), 對于大出血患者還有子宮切除術等。子宮動脈栓塞術費用高, 基層及專科醫院無法開展。MTX是治療異位妊娠的經典標準首選藥物, 可以破壞絨毛,使妊娠組織壞死、脫落, 療效確切。該研究手術成功的基礎就是MTX的術前預處理, 它降低了手術出血, 提高了手術的成功率。而宮腹腔鏡近10余年來在我國已是發展普及的微創手術, 替代開腹手術清除CSP病灶, 有明顯的優勢, 尤其腹腔鏡對較大病灶的患者依然療效確切。

綜上所述, 對于CSP患者, 采用MTX、宮腹腔鏡手術聯合治療的方法, 術中出血少、恢復快、切口美觀, 可提高保留患者生育能力的幾率, 是目前我國大多數醫院針對瘢痕子宮妊娠的首選治療方式。

［1］Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management .Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3):247-253.

［2］楊清, 樸曙光, 王光偉.宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠64例臨床分析.中國婦產科雜志, 2010, 45(2):89-92.

［3］Li H, Guo HY, Han JS, et al.Endoscopic treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar.J Minim Invasive Gynell, 2011, 18(1):31-35.

［4］中華醫學會計劃生育分會.剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識.中華醫學雜志, 2012, 92(25):1731-1733.

［5］張菊梅, 周成禮, 張蒂, 等.經陰道三維及彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠的臨床價值.當代醫學, 2012, 18(21):57-59.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.109

2016-04-22］

110014 沈陽市婦嬰醫院