立體定向神經活檢技術安全性研究進展

?

立體定向神經活檢技術安全性研究進展

劉楠，張金男，徐熙鵬，趙叢海*

(吉林大學中日聯誼醫院 神經外一科，吉林 長春130033)

顱內病變的治療必須依據可靠的術前診斷，伴隨立體定向技術及CT、MRI等技術的發展，立體定向神經活檢技術(Stereotactic Brain Biopsy,SBB)已成為診斷顱內病變的可靠方法[1]。SBB依據立體定向原理，結合影像學檢查數據，利用有框架或無框架定向儀、神經導航儀、立體定向機器人等設備引導活檢針小孔下進入顱內預定部位獲取待檢組織，其作為一種可獲得病理學結論的定性診斷技術，因具有易操作、準確性高、微侵襲等特點發展迅速，已被廣泛應用到顱內病變的診斷中[2,3]。SBB作為一種有創手術操作，在追求更高的檢出率的同時也需要更大程度的降低并發癥的發生，這些并發癥包括顱內出血、切口裂開、誘發癲癇、感染、腫瘤種植[4-6]等。Malone等[5]統計分析7514個接受SBB手術病例，并發癥發生率為6.1%，其中出血為5.8%，其他文獻報

道也表明出血(術中或術后)為最常見也是最易引起嚴重后果的并發癥[4,7]。近年來許多學者對SSB手術產生出血并發癥做了深入的分析研究，研究涉及危險因素分析、預防及出血后的處理等多個方面，貫穿手術的全過程，本文擬對此類研究進展從術前、術中、術后三個階段進行綜述。

1術前階段

1.1患者術前狀態評估對手術安全性至關重要，Malone等[5]研究表明高血壓、凝血功能差是出血的高危因素，Field等[8]認為當血小板低于150 000/mm3時出血幾率增加，所以對高血壓患者應預先調整血壓，存在凝血障礙或血小板數值較低者應予以糾正，Menovsky[9]建議服用過阿司匹林的患者應至少間隔10天才可進行手術。每個SBB手術都應制定應對術中出血的預案，包括備血、器械的準備及與手術室護士、麻醉師的溝通，確保在出現嚴重出血時能夠迅速的開顱止血。研究同時表明，病變惡性程度高、既往腦出血病史、接受過放射治療的患者出血幾率增加[1,5]，當存在上述危險因素時，更應引起重視。

1.2良好的穿刺路徑可以大大降低出血現象的發生[10]，現代立體定向設備都具有配套的規劃軟件，結合CT、MRI、PET-CT等影像學數據可三維重建腦立體圖像并可規劃穿刺路徑，穿刺應在考慮易操作、微侵襲的同時，避開腦溝、靜脈竇等血管豐富部位[9]，必要時可融合血管重建影像進行規劃。有學者認為對于需要多處活檢的病例，兩個穿刺路徑并不會導致出血幾率增加[11]，所以在需要多處活檢時并非一定要利用一條穿刺路徑，而是要注重合理規劃。影像導航數劇應盡量選擇可完整呈現病變輪廓的影像學檢查數據，這樣可以減少損傷正常腦組織的幾率。對于體積較小的病變，其穿刺難度增加，應選擇更加精確的立體定向設備，如有框架立體定向儀或神經導航儀[3,12]。

2術中階段

2.1手術中操作技巧及術者經驗也是減少手術并發癥的重要因素，SBB手術步驟明確，操作簡單，但需注意嚴格按照操作規程進行，操作儀器時應多次核對導航數據，避免出現重大失誤[13]。手術體位擺放盡量使用頭高位，術中注意避免腦脊液過多流失，導致腦組織移位。硬膜切開后灼燒徹底，穿刺腦表時注意有無明顯血管走形，遇到阻力時應避免暴力，邊旋轉邊前進，必要時可適當擴大骨孔，重新微調角度，手術結束時徹底止血，骨孔可覆蓋明膠海綿，較大的骨孔可用鈦片封閉。

2.2活檢針的選擇與出血也有密切關系，臨床常用的活檢針有兩種：①Backlund螺旋形活檢針，當針尖到達預定部位時，緩慢旋轉針芯使針尖處螺旋彈簧進入病變部位獲取待檢組織，然后緩慢退出;②Sedan側方開口活檢針,為內外兩層套管，尖端側方有開口，利用負壓使組織進入套管，旋轉套管后利用剪切力分離獲取待檢組織。在取材操作時應注意溫柔操作使組織分離，避免用力拉拽或負壓過大。田增民等[14]分析認為Sedan側方開口活檢針較Backlund螺旋形活檢針安全性更高，有學者認為同種類型的活檢針小型號的安全性更高[1]，Jason等[15]對兩種不同外徑的Sedan側方開口活檢針分析研究認為，外徑小的(1.8 mm)較外徑大的(2.5 mm)活檢針導致出血的風險更低，所以在不影響取材的條件下，選擇小型號的Sedan側方開口活檢針更為可靠。

2.3SSB手術屬于盲視下取材，這個缺點也是其容易出現出血等并發癥的重要因素。隨著技術的發展，人們利用立體定向儀引導活檢針的同時，也嘗試引導神經內鏡、超聲監測等方式來彌補這個缺點，增加手術安全性。神經內鏡應盡量選取直徑小的規格以減少副損傷，在利用活檢針將內鏡套管送達預定路徑后，神經內鏡即可沿套管接近病變組織，利用內鏡的可視功能避開神經、血管，導入取瘤鉗，抓取病變組織。神經內鏡還可攜帶微型電凝裝置，所以可直視下止血，許多學者報道用立體定向引導神經內鏡活檢取得滿意效果[16-18]。與引導內鏡類似，微型的超聲探頭也可被送達預定部位進行超聲監測，Allouch等[19]對100例超聲監測下活檢手術進行統計分析后認為其并不能明確減少術中出血的概率，但可以監測到出血的發生，以便于及時的術中止血，增加手術的安全性。有條件的醫療機構對具備較高出血危險因素的患者可利用術中iMRI實時引導，在穿刺點出現偏差時可進行術中重新規劃調整，同時也可及時發現顱內出血，并能評估出血的嚴重程度[20-22]。

2.4術中少量的出血多為毛細血管出血，不易被發現，小的出血可用抬高頭位，沖洗等方法應對[23]，也可將活檢針取材后在顱內留置一段時間，對穿刺道及靶點起到一定的壓迫作用，當有新鮮血液可從活檢針套管觀察到時，可將0.5 ml凝血酶從套管注入，或將少量止血紗推送至靶點壓迫止血,如仍不能有效止血，可將活檢針取出，迅速沿穿刺道插入射頻針熱凝止血[14]。國外有學者報道將頭端帶有氣囊的導絲沿套管置入，利用充氣后的氣囊對出血點進行壓迫止血，取得一定效果[24]。當判斷有較難處理的活動性出血或存在大量出血時則需要高度重視，并緊急處理，此時可將局部麻醉改為全麻，擴大骨孔，沿穿刺路徑置入神經內鏡操作套管，利用內鏡可視下查找出血點進行止血。如出血兇險、血腫較大，出現明顯壓迫效應，需立即開顱止血并清除血腫。

3術后階段

術后出血較術中出血更難控制，且更易導致嚴重后果。術后出血原因較多，患者血壓波動大、活動量過大、藥物應用不當或術中止血不徹底都可導致。每個患者術后應常規復查頭部CT，絕大多數出血發生在術后24小時內，有學者認為對于狀態良好的患者，術后4小時復查頭部CT未見明顯出血，則再出血幾率很小[1]。對于術中有過出血現象，或術后CT提示存在出血及基礎狀態較差的患者，應予以連續復查CT觀察并合理使用止血藥物，小的血腫可采取保守治療，血腫較大或出現嚴重神經功能障礙癥狀時需及時手術治療。癥狀允許的患者，術后盡量避免使用甘露醇、速尿等脫水劑導致顱內壓改變，增加出血風險[1]。護理過程中也要注意患者血壓變化，避免情緒激動等。

4總結與展望

綜上所述，術中或術后出血是立體定向神經活檢手術最常見的并發癥，如不能準確評估、預防或處理不及時，可能導致患者出現嚴重的神經功能障礙，甚至導致死亡。對于患者來說，良好的基礎狀態是避免出血的重要條件，術前應控制血壓、糾正凝血異常，并與術者保持良好的溝通。對于術者，應詳細了解患者病史、病情狀態，制定個體化治療方案，依據患者病情不同術前規劃合適的穿刺路徑、選擇更適用的器械，術后觀察護理也應執行個體化方案。其次，術者的手術技巧和經驗也至關重要，當存在小的出血現象時，能夠及時發現，對癥處理，危急時刻能夠準確判斷，開顱止血。很多學者結合神經內鏡、術中超聲來進行手術操作，可及時的發現術中出血，并能用來配合止血，值得學習和借鑒。國外有學者在探索SBB與微電極探測記錄相結合進行手術，利用病變與腦組織不同的電學特性來進行區分，提高診斷率的同時也增加手術的安全性[25,26]。Werner等[27]在動物模型中，使用微型的纖維探針結合不同照射波長，利用腦組織、腫瘤組織及血管在5-ALA(5-氨基酮戊酸)、ICG(吲哚菁綠)作用下被照射時熒光顯色不同進行組織辨別，取得滿意效果。總之，這些經驗和技術的總結以及對新方法的探索，對增加SBB手術的安全性起到了重要作用。

參考文獻：

[1]Shakal AA,Mokbel EA.Hemorrhage after stereotactic biopsy from intra-axial brain lesions:incidence and avoidance[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2014,75(3):177.

[2]Reithmeier T,Lopez WO,Doostkam S,et al.Intraindividual comparison of histopathological diagnosis obtained by stereotactic serial biopsy to open surgical resection specimen in patients with intracranial tumours[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(10):1955.

[3]Waters JD,Gonda DD,Reddy H,et al.Diagnostic yield of stereotactic needle-biopsies of sub-cubic centimeter intracranial lesions[J].Surg Neurol Int,2013,4(Suppl 3):S176.

[4]Kickingereder P,Willeit P,Simon T,et al.Diagnostic value and safety of stereotactic biopsy for brainstem tumors:a systematic review and meta-analysis of 1480 cases[J].Neurosurgery，2013，72(6):873.

[5]Malone H,Yang J,Hershman DL,et al.Complications following stereotactic needle biopsy of intracranial tumors[J].World Neurosurg ,2015,84(4):1084.

[6]Buis DR,van der Valk P,De Witt Hamer PC.Subcutaneous tumor seeding after biopsy in gliomatosis cerebri[J].J Neurooncol 2012,106(2):431.

[7]Eibach S,Weise L,Setzer M,et al.Clinical Study.Intraoperative Bleeding in Stereotactic Biopsies and Its Implication on Postoperative Management:Can We Predict CT Findings?[J].Stereotact Funct Neurosurg,2014,92(2):80.

[8]Field M,Witham TF,Flickinger JC,et al.Comprehensive assessment of hemorrhage risks and outcomes after stereotactic brain biopsy[J].J Neurosurg,2001,94(4):545.

[9]Menovsky T.Ultrasound Guidance and Monitoring During Burr Hole Intracranial Biopsies:A Perspective from Neurosurgical Hemostasis[J].World Neurosurg,2014,82(1-2):60.

[10]Zhang QJ,Wang WH,Wei XP,et al.Safety and efficacy of frameless stereotactic brain biopsy techniques[J].Chin Med Sci J,2013,28(2):113.

[11]Gulsen S.Achieving Higher Diagnostic Results in Stereotactic Brain Biopsyjavascript by Simple and Novel Technique[J].OA Maced J Med Sci,2015,3(1):99.

[12]Yi L,Cecil Y,Alireza R,et al.Comparative effectiveness of frame-based,frameless,and intraoperative magnetic resonance imaging-guided brain biopsy techniques.[J].World Neurosurg,2014,83(3):261.

[13]朱岳峰,楊正明,韋可,等.MRI導向立體定向活檢術在顱內病變診斷中的應用[J].中國微侵襲神經外科雜志,2014,19(03):97.

[14]鈕竹,冷歷歌,田增民.立體定向活檢術中不同類型活檢針出血率的臨床比較[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2014(04):236.

[15]Yuen J,Zhu CX,Chan DT,et al.A Sequential Comparison on the Risk of Haemorrhage with Different Sizes of Biopsy Needles for Stereotactic Brain Biopsy[J].Stereotact Funct Neurosurg,2014,92(3):160.

[16]耿鑫,余化霖,孫濤,等.內窺鏡立體定向活檢術在顱內病變診斷中的應用[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2013(04):231.

[17]Constantini S,Mohanty A,Zymberg S,et al.Safety and diagnostic accuracy of neuroendoscopic biopsies:an international multicenter study[J].J Neurolog Pediatr,2013,11(6):704.

[18]Tanei T,Nakahara N,Takebayashi S,et al.Endoscopic biopsy for lesions located in the parenchyma of the brain:preoperative planning based on stereotactic methods.Technical note[J].Neurol Med Chir,2012,52(8):617.

[19]Allouch H,Pfeifenbring S,Behnke-Mursch J,et al.Real-Time Ultrasound Monitoring During Intracranial Needle Biopsies:Operative Results and Detection of Complications in 100 Cases[J]. World Neurosurg,2014,82(1-2):202.

[20]孫祥,陳旨娟,趙景旺,等.高場強術中磁共振引導立體定向診治顱內多發病變[J].中華醫學雜志,2015,94(43):3421.

[21]李防曄,陳曉雷,何婷婷,等.基于代謝影像的多模態功能神經導航在無框架立體定向穿刺活檢術中的應用[J].中華外科雜志,2013,51(4):358.

[22]Sun X,Chen Z,Yang S,et al.Role of high-field intraoperative magnetic resonance imaging on a multi-image fusion-guided stereotactic biopsy of the basal ganglia:A case report[J].Oncology Letters,2015,9(1):223.

[23]Koizumi H,Oka H,Sato S.Stereotactic biopsy for intracranial lesions using the Leksell system:usefulness of rapid intraoperative diagnosis[J].Kitasato Med J,2013,43:26.

[24]Kutlay M,Simsek H, olak,Ahmet,et al.Balloon compression technique in the management of persistent intraoperative intratumoral hemorrhage resulting from stereotactic biopsy:technical note[J].Neurosurgery,2010,66(6 Suppl Operative):334.

[25]Hiroshi O,Tatsuya A,Yasutomo M,et al.Stereotactic Biopsy with Electrical Monitoring for Deep-Seated Brain Tumors[J].World Neurosurg,2013,79(1):207.e1.

[26]Iijima K,Hirato M,Miyagishima T,et al.Microrecording and image-guided stereotactic biopsy of deep-seated brain tumors[J].J Neurosurg,2015,123(4):1.

[27]Werner G,David B,Yvonne K,et al.Optical needle endoscope for safe and precise stereotactically guided biopsy sampling in neurosurgery[J].Optics Express,2012,20(24):26117.

(收稿日期：2015-10-10)

文章編號：1007-4287(2016)03-0516-03

*通訊作者