腹腔鏡下子宮肌瘤核除術后寄生性腹膜平滑肌瘤1例伴文獻復習

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腹腔鏡下子宮肌瘤核除術后寄生性腹膜平滑肌瘤1例伴文獻復習

劉永正1,鄭連文1,張京順1,明昊1,張靜文1,王艷麗2*

(吉林大學第二醫院 婦產科,吉林 長春130041;吉林大學第一醫院 婦產科)

寄生性腹膜平滑肌瘤(parasitic leiomyoma)是指子宮平滑肌瘤或肌瘤碎屑自子宮脫落后遺留在大網膜、腹膜、結直腸或其他臟器表面并繼續生長的一種特殊類型的平滑肌瘤[1]；而且多數有肌瘤剔除手術史，寄生肌瘤多發者多有腹腔鏡下肌瘤粉碎史[1]。我院收治寄生性腹膜平滑肌瘤的患者1例，現結合文獻復習報道如下。

1病例摘要

患者,女,28歲，于體檢時行全泌尿系CT平掃示：左側附件區可見團塊影，邊界清晰，大小約6.1 cm×3.4 cm；左下腹部降結腸前方及盆腔左側可見團塊影，邊界清晰，大小分別約5.3cm×3.1cm，其內密度尚均勻。該患于3年前于當地醫院因宮外孕手術行開腹左側輸卵管切除術；2年前于當地醫院行腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(術后病理結果不詳)；平素月經規律；26歲結婚，G2P0,人工流產1次，宮外孕1次。入院體格檢查：左下腹部降結腸前方可觸及一直徑約5 cm的包塊，局部無壓痛。婦科檢查：子宮前位，活動可，不規則增大。左側附件區可觸及一大小約4 cm×3 cm包塊，活動尚可，輕度壓痛，右側附件區未及明顯異常。婦科彩超提示：緊貼子宮右前壁外凸見2.8 cm×2.9 cm不均質中低回聲；右卵巢旁見2.6 cm×2.7 cm不均質中低回聲，界限尚清，形態尚規則。緊貼左卵巢的內側見3.8 cm×3.3 cm囊性不均

質中低回聲。腹部彩超(肝膽胰脾腎)示：左中腹部可見5.3 cm×3.6 cm的低回聲光團，距體表約1.3 cm，內部回聲不均，未見明顯血流信號。

入院后初步診斷為：卵巢腫瘤、子宮肌瘤。全麻下行剖腹探查術。術中見：左側上腹部腹膜腫物，直徑約6 cm,質硬，界限清楚；膀胱腹膜反折腹膜上一帶蒂腹膜腫物，直徑約3 cm，質硬，界限清楚；子宮前壁子宮肌瘤結節2個，較大者直徑約5 cm;盆腔輕度粘連；雙側附件未見明顯異常。左上腹部腹膜腫物取活檢連同膀胱腹膜反折腹膜及子宮肌瘤2個送快速病理，回報(子宮及腹膜)平滑肌瘤，細胞豐富。決定行腹膜平滑肌瘤核除術、子宮肌瘤核除術、盆腔粘連分離術 。術后常規病理影像診斷：(子宮及腹膜)平滑肌瘤，細胞豐富；(腹膜)免疫組化染色結果支持平滑肌瘤(腫瘤位于腹膜，且多發，不能除外平滑肌瘤病，請結合臨床，必要時去上級醫院進一步會診)。結合患者病史，臨床診斷為子宮肌瘤、腹膜平滑肌瘤。現患者術后一個月，定期隨訪，恢復良好。

2討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成；常見于30-50歲婦女，20歲以下少見[2]。目前，絕大多數傳統和經典的婦科手術均已能在腹腔鏡下完成，而腹腔鏡下子宮肌瘤核除術也已經被廣泛應用于臨床。但隨之而來的腹腔鏡手術也存在一些并發癥。

腹腔鏡下子宮肌瘤核除術后發生繼發腹膜平滑肌瘤較少見。寄生性平滑肌瘤是指肌瘤或肌瘤碎屑從子宮脫落后遺留在大網膜、腹膜以及結直腸等臟器表面并由該組織器官供能并繼續生長的一種特殊類型的平滑肌瘤；該類患者多數有肌瘤剔除手術史，且多發者多有腹腔鏡下肌瘤粉碎史[1]。其機制可能有：帶蒂的漿膜下子宮肌瘤自子宮脫落，然后種植到鄰近器官并由其提供血供，如腸、腹膜、網膜以及腸系膜等[3]；旋切器將子宮肌瘤旋切后增加了肌瘤碎屑遺留到腹腔的機會[3]；通過穿刺孔取出旋切后肌瘤組織時組織碎屑遺留于穿刺孔；沾有肌瘤組織的器械反復接近盆腹腔組織。當子宮肌瘤粉碎在多個肌瘤核除之后進行時，肌瘤碎屑丟失在腹腔內的可能性大，因為婦科腹腔鏡手術的特殊體位(頭低腳高位)，特別是小的肌瘤更容易丟失[4]。

應該與靜脈內平滑肌瘤病、腹膜播散性平滑肌瘤病、良性轉移性平滑肌瘤等相互鑒別。靜脈內平滑肌瘤病是指子宮肌瘤向靜脈腔內生長或由靜脈管壁本身的平滑肌組織增生后突向管腔內的腫瘤，屬于良性腫瘤，但生物學行為類似惡性腫瘤沿脈管生長，少數病例可沿盆腔靜脈到達下腔靜脈甚至進入右心房而危及生命；腹膜播散性平滑肌瘤病是原發于腹膜的非轉移性平滑肌瘤，表現為突出于腹膜表面的多發性肌瘤結節，多發于生育年齡女性，多可以自然消退；良性轉移性平滑肌瘤為子宮平滑肌瘤患者伴有其他實質臟器的良性平滑肌瘤，如肺或肝等[1]。

本例患者曾行腹腔鏡下子宮肌瘤核除術，并采用旋切器將子宮肌瘤旋切后由腹壁穿刺孔取出腹腔，結合本次發病最大病灶位于原腹腔鏡穿刺孔位置，故不排除是由于子宮平滑肌瘤組織種植于腹膜，并由種植部位供血，導致肌瘤生長，從而發病。對于本例患者手術治療是最有效的治療方法，雖然為良性疾病，但考慮到病理為富于細胞性平滑肌瘤，為子宮肌瘤的常見的特殊組織類型，較普通肌瘤惡變幾率大，術后仍有復發、變性，甚至惡變的可能[5]。因此，應加強術后隨訪，囑患者術后密切定期復查，以做到及早發現及早治療。

2014年5月美國婦產科醫生協會(ACOG)提出：一方面，腹腔鏡下旋切技術可能增加子宮平滑肌瘤腹膜播散的風險，使患者預后更差；另一方面，微創手術確實可以降低患者圍手術期風險[6]。2015年加拿大婦產科醫生協會(SOGC)臨床實踐指南——子宮肌瘤的管理中指出：在腹腔鏡下子宮切除術和子宮肌瘤核除術中通常會使用旋切器，從而產生一些與之相關的并發癥，包括旋切器械本身導致的血管或盆腹腔臟器損傷；此外，腹腔鏡下旋切技術會引起肌瘤碎片的播散，從而導致寄生性平滑肌瘤(平滑肌瘤病)或者導致罕見的子宮平滑肌肉瘤的播散[6]。因此要重視在術前對患者進行仔細全面的評估，可進行子宮肌瘤原位旋切，若條件允許可行腹腔鏡下封閉性旋切[6]，即將標本放置于標本袋中，用旋切器在標本袋內進行旋切，此法可以將術中播散降到最低，同樣適用于顯微剖腹術以及手術標本經陰道取出的術式；然而使用標本袋會使手術野受限，目前該技術還不成熟。

因此對于選擇腹腔鏡下子宮肌瘤核除術的患者我們應做到以下幾點：①術前同患者及其家屬溝通，交代腹腔鏡子宮肌瘤核除術的風險、優點以及其他可行的手術方式，讓患者在知情的情況下自行選擇治療方式；②術前嚴格把握腹腔鏡手術的適應癥及禁忌癥，對患者進行詳細全面的評估，可進行子宮肌瘤原位旋切，若條件允許可行腹腔鏡下封閉性旋切；③術中高度重視術畢時盆腹腔探查及清理的全面徹底，盡量移除肉眼可見的粉碎組織[4];在手術完成前，隨著患者手術體位的改變用生理鹽水仔細沖洗，防止子宮肌瘤碎屑遺留導致種植轉移[9]；④術后加強長期隨訪工作，特別是病理回報為富于細胞性平滑肌瘤的患者，一定要囑其密切定期復查，及早發現并及早治療，甚至對于絕經期婦女也要加強隨訪工作，因為絕經期婦女發生惡變的可能性大[4]。

參考文獻：

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[9]高志紅，全麗麗.腹腔鏡術后穿刺孔腹膜種植子宮肌瘤1例[J].實用婦產科雜志，2014,30,302.

(收稿日期：2015-07-14)

文章編號：1007-4287(2016)03-0506-02

*通訊作者