脛骨平臺后柱骨折22例分析

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脛骨平臺后柱骨折22例分析

李迪1，于學立2，王緒凱1，路澤遙1，孫超1，劉光耀1

(1．吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033;2.琿春市人民醫院,吉林 琿春133300)

脛骨平臺骨折占所有骨折的1%[1],這可以是高能量損傷的結果，如車禍傷或高空墜落傷,也可因輕微損傷,如摔傷、扭傷，尤其易發生于老年骨質疏松病人中。脛骨平臺后柱骨折大多數為高能量損傷所致，其受傷機制大致為縱向或內外翻暴力作用處于半屈曲或全屈曲狀態下的膝關節(常見于高空墜落或者車禍)，脛骨平臺的后柱受到了股骨髁的撞擊而致。由于受傷時膝關節的屈曲程度不同和應力方向不同,骨折的部位也有所不同，可為單純后內側或者后外側也可以同時累及。若暴力繼續加大,還可能導致膝關節脫位，交叉韌帶、腘血管也有可能受累。2013年9月至2015年3月在我科使用后內側入路治療脛骨平臺后柱骨折，符合標準的共22例。現總結如下。

1臨床資料

病例均為2012年9月至2014年3月在我院就診，且確診為脛骨平臺后柱骨折(包括合并內外柱骨折)的患者，共 22例，其中男患17 例，女患5例；年齡49-72 歲，平均(58.76±5.73)歲；致傷原因：交通事故傷8 例，高處墜落傷6 例，運動傷4 例，摔傷4例。所有患者均例行骨科常規檢查X線、CT平掃加三維重建，按羅從風等[2]脛骨平臺骨折三柱分型予以分類：脛骨平臺后內側12例，后外側4例，后內側合并后外側6例；同時合并外側柱10例，內側柱2例，三柱骨折6例。其中有4例交叉韌帶損傷，內側副韌帶3例，未見有腘血管受損。術前均給予抬高患肢，消腫止痛石膏外固定或行跟骨牽引，待膝部消腫到出現皮膚褶皺行手術治療。受傷至手術時間6-14天，平均10．4天。

手術經過：患者采用側俯臥位或者漂浮體位。采用脛骨平臺后內側入路，累及內、外側柱者結合脛骨平臺前外側入路。單純后外側骨折沿腓腸肌內側頭的內側緣縱行向遠端延伸的縱行切口(若單純后外側骨折或后內后外同時受累需于腘窩橫紋上2厘米向內側至腓腸肌內側頭轉為遠端的倒“L”型切口)，逐層切開皮膚皮下及其筋膜層，顯露腓腸肌內側頭及其遠端。鈍性分離并用大S鉤緊貼骨面將腓腸肌內側頭及其內血管神經束拉向外側，將半腱肌肌腱拉向內側，骨膜下可以充分顯露脛骨平臺后內側骨折，若存在后外側骨折，則繼續鈍性分離，微屈膝關節，可將大S鉤吊鉤繼續向外側牽拉直至顯露后外側骨折。清除其間軟組織及其積血，骨膜剝離子頂起塌陷關節面，復位后大布巾鉗或克氏針臨時固定，鋼板固定，開槽植骨，若合并干骺端骨折，可以加用鎖定接骨板固定。合并外側柱骨折者，再漂浮體位至仰臥位，取外側入路，復位固定外側柱骨折。并內側副韌帶損傷的，一期骨錨修復，合并交叉韌帶損傷者擇期關節鏡修復。徹底止血，C臂透視確保關節面無臺階、螺釘未穿透關節面，放置負壓吸引，逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。術后抬高患肢預防感染，改善循環，48 h 拔除負壓引流，行患肢股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，膝關節無負重下垂，術后2周達到膝關節屈伸活動度接近0-90°。4例交叉韌帶斷裂患者于術后3個月后行關節鏡下修復。

22例患者隨訪6-20個月，平均(12.36±5.21)個月。骨折均愈合，術后沒有出現皮膚壞死感染血管神經損傷及其骨折移位內固定失效等近期并發癥。后期復查無骨折不愈合、畸形愈合和關節僵硬以及創傷性關節炎等遠期并發癥。根據DeCoster等[3]的評價方法評價復位情況：優(即解剖復位，關節面無臺階及塌陷)14例，良(臺階或塌陷≤2 mm)5 例，中(臺階或塌陷為2-5 mm)3例，差(臺階或塌陷>5 mm)0 例。

2討論

2.1手術入路的選擇

根據三柱理論，現行脛骨平臺后側雙柱骨折手術主要有腓骨頸截骨、腓骨小頭上方、膝關節后方S型切口、倒“L”型后內側切口入路等4種方式。我們認為腓骨小頭截骨入路僅適用于脛骨平臺骨折合并腓骨頭骨折的患者。而對于腓骨頭未骨折的患者需對腓骨小頭截骨再重新固定，易傷及腓總神經，術后取內固定物需再次截骨，造成多次創傷。腓骨頭上方入路操作空間小，且對后內側平臺骨折復位困難。S型切口復雜、血管神經束豐富，神經血管被持續牽拉，容易出現醫源性神經血管損傷[4]。

而倒“L”型后內側入路相對比上述入路有以下優點：①它為骨折的復位和植骨內固定提供了良好的操作空間。經單一后內側倒“L”形入路可以充分顯露脛骨后內側柱、后外側柱、后交叉韌帶止點等結構。從而可以實現直視下精準復位和固定。②此入路對于軟組織的激惹較少。宋文奇等[5]認為脛骨平臺骨折通常為高能量損傷，其本身軟組織就存在嚴重損傷，若手術入路再有較大軟組織分離，無異于加重切口及其深部軟組織壞死感染幾率，從而導致手術失敗率增加。后內側入路顯露為大厚皮瓣的分離，未對皮下游離，較少的影響骨折部位和軟組織的血供，為骨折早期愈合提供了保障。③陳偉[6]等認為如果不對后側骨折塊進行解剖復位及堅強內固定，必然會造成術后膝關節不穩，嚴重影響膝關節功能。此入路對后側平臺顯露充分，方便植入鋼板作為后方支撐。對后柱骨折提供“T”型鋼板堅強內固定，實現早期膝關節主動功能鍛煉，鋼板支撐完全可以對抗膝關節屈曲時股骨后髁對后柱產生的剪切力。我們22例患者均采用后側鋼板支撐固定，未有一例出現骨塊再移位及其鋼板螺釘折彎折斷。孫輝[7]等也報道脛骨平臺后內側倒“L”形入路具有損傷小、安全性高、解剖簡單、暴露直接的優點，是治療脛骨平臺后側骨折及累及脛骨近端后側損傷的有效路徑。

2．2對于脛骨平臺后外側骨折

對于脛骨平臺后外側骨折，傳統手術方式是行前外前內雙入路，從前側使用拉力螺釘將后外側骨塊叼住并加壓固定，未有后側支撐，容易出現骨折再移位及其螺釘斷等內固定失效；而使用腓骨頭截骨入路，視野非常開闊，但考慮需要截骨再固定，易傷及腓總神經，而且不易取出內固定。所以我們采用前外側入路合并后內側入路治療脛骨平臺后外骨折，此入路能直視下復位骨折，輕松解剖復位，可以后側使用橈骨遠端“T”型板對后側支撐，防止膝關節屈曲時使骨折斷端受到垂直剪切力而移位，使力學穩定性更強。相對比而言，后內側入路對于脛骨平臺后外側骨塊的顯露固定有明顯優勢。

2.3漂浮體位的優缺點

膝關節后內側入路能夠順利，很重要的一點取決于漂浮體位。一個合適的體位對骨科手術來講關乎術者顯露的術野是否清楚，復位是否方便，是否容易透視。于患側墊臀墊，傾斜角度約為30度左右，兩側安裝可調式側臥位支架。患肢在前，健肢在后，術者站在患者背側，助手在患者腹側。其優點如下：①一次消毒鋪單可以完成整個手術全過程，節省了術中用時，減少切口暴露時間，綜合降低了感染的風險。②側俯臥位時，行膝關節后內側入路，傾斜角度約為30度左右最為適宜。便于充分顯露脛骨平臺后柱，在直視下放置內固定，若顯露仍不夠充分，可以將患肢膝關節屈曲松弛脛后肌群。③純側位時，術者可以檢驗固定的膝關節屈伸能否達到理想的角度，膝關節是否穩定牢固，前后交叉韌帶是否有牽拉或斷裂，內外側副韌帶有無松弛，也能便于透視(包括患膝的純正側位)。④側仰臥位時，可將背后側臥位架去除，使患者接近平臥位，行膝關節前外側入路復位固定外側柱骨塊。⑤如果復位骨折不理想或者需要臨時調整，可通過雙切口對骨折部位在側俯臥位和側仰臥位之間反復交替的操作。很好的利用漂浮體位可以使膝關節雙入路變得簡單、從容，而且復位方便，易反復調整。同時該體位也存在弊端：①復位骨塊使用側俯與側仰體位轉換時可能造成固定不牢固的骨塊再次移位，合并骨盆髖臼骨折的患者也可能因此骨折移位嚴重導致進一步出血量增加。②純側位透視時，由于側位患肢在上，不能很好固定，透視時可能需要醫務人員把持，增加醫務人員放射暴露時間。③對于強壯患者而言，腓腸肌和比目魚肌發達，助手牽拉大S鉤較困難，需要延長切口，擴大暴露。

參考文獻：

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎,主編.實用骨科學[M].第4版.北京:人民軍醫出版社,2570:1008.

[2]羅從風，胡承方，高洪，等．基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J]．中華創傷骨科雜志，2009，11(3)：201．

[3]DeCoster T A，Willis M C． Rank order analysis of tibial plateaufractures： dose injury or reduction predict outcome[J].Foot Ankle Int，1999，20(1)：44．

[4]蔣正武，趙越，席武,等．內后側入路內固定治療脛骨平臺后側骨折[J].中國現代醫學雜志,2015,1:26.

[5]宋文奇，陸男吉，羅從風,等．脛骨平臺骨折伴軟組織損傷的臨床分析[J]．中華創傷骨科雜志，2004，10(6)：10．

[6]陳偉，江漢．半患側臥位前后聯合切口治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志， 2015,7:35.

[7]孫輝，羅從風，曾炳芳．脛骨平臺后側骨折新型手術徑路解剖學研究[J]．中華創傷骨科雜志，2008，10(8):765．

(收稿日期：2015-09-23)

文章編號：1007-4287(2016)03-0490-02