蘭州地區(qū)健康孕婦凝血四項及D-二聚體檢測結(jié)果分析

葉 萍，董雪梅，張 翀，杜曉鐘

（甘肅省婦幼保健院臨床檢驗中心，甘肅 蘭州 730050）

孕婦在妊娠期間體內(nèi)凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)均會發(fā)生生理性改變，但總體表現(xiàn)為凝血活性的增強[1]。這種生理性改變降低了產(chǎn)婦分娩時的出血風險，但也增加了其血栓形成及產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生的風險。因此，對孕婦出凝血狀態(tài)進行準確的評估及管理極為重要。本研究通過分析不同孕期健康孕婦的出凝血相關指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白（fibrinogen，F(xiàn)ib）、D-二聚體（D-dimer，DD），初步建立適用于健康孕婦的相關指標的參考區(qū)間，為臨床提供準確的孕婦出凝血狀態(tài)的評估標準。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年1—12月甘肅省婦幼保健院健康孕婦7802名及健康非孕女性168名（非孕對照組），年齡20～40歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

健康孕婦納入標準：（1）自然受孕；（2）經(jīng)陰道分娩且為單胎妊娠；（3）分娩時孕周為37～42周；（4）相關資料完整，行凝血四項及DD檢測。排除標準：（1）有產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥（高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常、肝功能異常、心臟病、地中海貧血、血小板減少性紫癜及胎兒生長受限、胎盤早剝或前置胎盤等胎兒發(fā)育異常）；（2）有復發(fā)性流產(chǎn)史、自身免疫疾病史；（3）有凝血性疾病及血液系統(tǒng)疾病；（4）有心、肺、肝、腎疾病史；（5）有精神性疾病；（6）近3個月曾輸血或手術(shù)；（7）分娩時出血量＞500 mL。非孕對照組納入標準：無心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病，無自身免疫性疾病既往史，未使用影響止凝血功能的藥物。

將健康孕婦按孕周分為3個亞組：早孕組（妊娠0～12周）535名，中孕組（妊娠13～27周）2979名，晚孕組（妊娠28～40周）4288名。

1.2 標本采集

在室溫下，采用0.3 mL枸櫞酸鈉抗凝真空管（確保抗凝劑與血液的比例為1∶9）采集所有研究對象靜脈血2.7 mL，輕輕顛倒混勻5～10次，1500×g離心10 min，2 h內(nèi)完成檢測。

1.3 儀器與試劑

CS-5100全自動血凝分析儀（日本Sysmex公司），采用凝固法檢測PT、ATPP、Fib、TT，采用免疫比濁法檢測DD水平。PT試劑（批號562809）、APTT試劑（批號557238A）、Fib試劑（批號54752A）、CaCl2試劑（批號539796）、TT試劑（批號47189）、DD試劑（批號47217）及質(zhì)控品、校準品均為德國西門子公司產(chǎn)品。每個項目選擇2個濃度（高值和正常值）的室內(nèi)質(zhì)控品，每日進行1次室內(nèi)質(zhì)控并保證在控。所有檢測項目均參加我國國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心的室間質(zhì)評，且成績合格。

圖1 非孕對照組與妊娠各組PT、APTT、TT、Fib、DD箱線圖

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。因所有數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，所以各樣本間的比較采用非參數(shù)方法，采用Dixon法剔除離群值。用Kruskal-Wallis檢驗進行總體比較，有差異再用Nemenyi檢驗進行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。95%可信區(qū)間采用非參數(shù)法[2-3]，DD參考區(qū)間的建立采用單側(cè)百分位數(shù)法，以P95表示；PT、APTT、TT、Fib的參考區(qū)間采用雙側(cè)百分位數(shù)法，以P2.5～P97.5表示。

2 結(jié)果

2.1 非孕對照組與妊娠期各組、妊娠期各組PT、APTT、TT、Fib、DD統(tǒng)計分析結(jié)果

孕早期Fib、DD與非孕對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。孕中期、孕晚期所有檢測項目與非孕對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。隨著妊娠的進展，孕婦PT、APTT、TT逐漸縮短，而Fib和DD逐漸升高。各孕期組間比較，F(xiàn)ib、DD差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），孕中期組與孕晚期組PT、APTT、TT 3項檢測指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

非孕對照組與妊娠各組檢測指標的變化趨勢見圖1。

2.2 非孕對照組及不同孕期各組PT、APTT、TT、Fib、DD的參考區(qū)間

通過對非孕對照組及不同孕期健康孕婦凝血項目檢測結(jié)果進行分析，采用非參數(shù)法初步確定各檢測項目的參考區(qū)間。見表1。

表1 不同孕期健康孕婦PT、APTT、TT、Fib、DD的參考區(qū)間

3 討論

孕婦因血流速度減慢、凝血因子及纖維蛋白原增加使血液呈高凝狀態(tài)，同時因血液稀釋、組織因子抑制劑的增加以及血小板減少等因素使血液低凝，但總的效應是血液呈高凝狀態(tài)[4-5]。隨著妊娠的進展，孕婦體內(nèi)雌激素水平逐漸升高，并于妊娠晚期達到高峰，肝臟的代謝、合成及分泌功能均受影響，導致凝血因子水平也發(fā)生明顯變化[6]。有研究結(jié)果表明，機體處于高凝狀態(tài)對產(chǎn)婦胎盤剝離非常有利，同時可降低產(chǎn)婦分娩時和分娩后出血的風險，然而該狀態(tài)過強可引發(fā)血栓及其他的產(chǎn)科并發(fā)癥，較弱則可能引起產(chǎn)后大出血等，嚴重威脅產(chǎn)婦的生命安全[7]。由此可見，對孕婦凝血狀態(tài)進行評估及管理極為重要。

PT是檢測外源性凝血功能的指標，反映體內(nèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ凝血因子的情況，主要檢測Ⅶ因子水平[8]；APTT 是檢測內(nèi)源性凝血功能的指標，其縮短可能會導致凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平的升高[9]；TT反映纖維蛋白原向Fib轉(zhuǎn)化的時間；Fib是內(nèi)源性、外源性凝血途徑共同通路中含量最高的凝血因子，也是血栓形成的重要因素[10]；DD由交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)生，因而與交聯(lián)纖維蛋白的降解呈正相關，其水平升高反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進，DD可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志物質(zhì)。

參考區(qū)間是評估疾病狀態(tài)的重要方法，以健康婦女止凝血指標的參考區(qū)間作為妊娠期間的標準可能會影響臨床醫(yī)生作出準確診斷。

目前，孕婦止凝血實驗室指標的參考區(qū)間相關報道較少。本研究回顧性分析了蘭州地區(qū)健康孕婦凝血四項以及DD的檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)隨著妊娠的進展，PT、APTT、TT逐漸縮短，F(xiàn)ib及DD逐漸升高。沈涌海等[10]分析了895名杭州地區(qū)的孕婦，建立的孕早期、孕中期及孕晚期Fib的參考區(qū)間分別為（1.71～4.03）g/L、（2.25～5.00）g/L、（2.55～5.03）g/L；樊鳳嬌等[11]分析了691名孕婦，得出的孕早期、孕中期、孕晚期Fib參考區(qū)間分別為2.75～5.05 g/L、3.18～5.08 g/L、3.11～6.03 g/L，DD參考區(qū)間分別為1.04 μg/mL、2.06 μg/mL、2.49 μg/mL；毛佩敏等[12]分析了140名孕婦，得出DD參考區(qū)間孕早期為0.92 mg/L、孕晚期為4.14 mg/L，與本研究結(jié)果不一致，可能與研究方法、地域分布以及檢測方法不同有關，因此需要建立不同實驗室、不同孕期女性凝血相關指標的參考區(qū)間。

值得注意的是，多個臨床指南及專家共識已將DD作為排除靜脈栓塞的重要指標[13-14]，并認為隨著孕周的增加，正常孕婦DD水平會逐漸升高。進口試劑盒提供的參考區(qū)間（≤0.5 mg/L）不適用于孕婦，會誤導臨床。因此建立妊娠期女性止凝血指標的參考區(qū)間，幫助臨床醫(yī)生了解孕婦凝血與纖溶功能的變化，排除妊娠合并凝血功能障礙性疾病，提高分娩安全、保護母嬰健康意義重大。

綜上所述，本研究初步建立了蘭州地區(qū)健康孕婦不同孕期凝血四項及DD的參考區(qū)間，并發(fā)現(xiàn)在妊娠早期Fib及DD就發(fā)生了明顯改變，為臨床醫(yī)生了解孕婦凝血與纖溶功能變化提供了參考。