腦卒中后單側空間忽略對患者運動功能恢復的影響

王永慧　楊廣軍　董磊

腦卒中后單側空間忽略對患者運動功能恢復的影響

王永慧楊廣軍董磊

【摘要】目的探討經顱磁刺激療法對腦卒中后單側空間忽略患者運動功能恢復的影響。方法選擇腦卒中單側空間忽略患者42例，隨機分為治療組和對照組，每組21例。治療組采用重復經顱磁刺激治療，對照組不進行經顱磁刺激治療，其他處理均相同。分別在治療前、后用半側空間忽略評估表對2組患者進行評定，同時監測中重度異常率。結果治療前，2組患者USN差異無統計學意義(P＞0.05);治療后，2組患者單側空間忽略程度差異顯著(P ＜0.05)。治療組的重度異常率比治療之前級大降低(P＜0.05)，對照組沒有出現明顯變化(P＞0.05)。結論采用經顱磁刺激治療腦卒中單側空間忽略病癥具有比較好的療效，有助于患者運動功能得到改善。

【關鍵詞】腦卒中;單側空間忽略;經顱磁刺激;運動功能

【中圖分類號】R 743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2476－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.025

收稿日期:(2015－01－21)

作者單位: 066000河北省秦皇島市海港醫院

腦卒中分為兩種類型:一種是由血栓或栓塞造成的缺血(缺乏血液供應)，稱為缺血性腦卒中;一種是由出血所造成的，稱為出血性腦卒中。腦卒中，希臘詞義“暴力攻擊”［1］。希波克拉底第一次形容這種突然癱瘓現象。Wepfer在他的《腦卒中》一文中有作者提出，死于腦卒中的人已有腦出血，指出了出血性腦卒中的原因［2］。Wepfer還確定了主腦動脈，椎動脈和頸總動脈，并提出腦卒中可能造成動脈堵塞，從而指出了缺血性腦卒中的原因［3］。腦卒中屬于急性病癥，可能造成永久性神經損害，如不能及時診斷和治療可能造成并發癥或死亡。腦卒中是全世界疾病致死病的第二大死因，占全球死因的10%［4］。單側空間忽略(unilateral spatial neglect，USN)又稱半側空間忽略，是腦損傷后在感覺性輸入和運動性輸出的密切關系中產生的，患者不能注意到從對側的視覺、聽覺、觸覺等刺激，是單側腦損傷的常見功能喪失［5］。主要是患者在腦卒中以后，不能對對側的空間刺激做出正確的反應，例如視覺、聽覺、觸覺等等，這是一種腦卒中后比較常見的功能障礙，嚴重影響患者的愈后和日常生活能力。單側空間忽略一般是由于大腦右半球受損引起的，視空

間功能主要依賴大腦右半球，在注意、警覺、情感活動等方面右半球更占優勢;左半球病損，神經心理學檢測受較多的語言表達或嚴重的理解障礙影響，所以忽略癥的發生率較低［6］。右半球損傷伴發單側空間忽略的腦卒中患者，感覺運動受損程度較嚴重，認知障礙發生率較高，具體表現為患者住院時間長，住院期間以及出院1年內的隨訪中運動功能評分都比較低。對單側空間忽略患者僅予以常規的康復治療，療效有限。在多年的實踐研究之后發現，改善患者的忽略側空間自主性、動向注意力等可以使患者運動功能得到很大的提高，特別是低頻重復經顱磁刺激(rTMS)治療對改善患者的單側空間忽略癥狀有積極作用［7］。本研究主要探討低頻經顱磁刺激治療對腦卒中伴發單側空間忽略癥狀的患者的運動功能恢復的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年1月至2012年12月收治的腦卒中單側空間忽略患者42例，患者隨機分為治療組和對照組，每組21例。對照組:男15例，女6例;年齡53～79歲，平均年齡(57±10)歲;平均病程(120±15)d;缺血性卒中13例，出血性卒中8例。治療組:男12例，女9例;年齡60～76歲，平均年齡(62±7)歲;平均病程(123±11)d;腦出血10例，腦梗死11例。2組患者年齡、性別比、病程等各方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較　n =21

1.2入選與排除標準

1.2.1入選標準:①患者行CT或MRI檢測，均被診斷為腦卒中。②患者病程在100 d以上。③全部患者經過單側空間忽略量表判定，均屬于半側空間忽略。④患者體內沒有植入金屬物。⑤患者的病情起伏不大。⑥患者積極配合醫生治療。⑦簽署知情同意書。

1.2.2排除標準:患者病情非常繁復，不穩定，有新的卒中出現;患者出現顱高壓;患者有癲癇的病史;有心律失常的表現;在最近時間使用抗抑郁藥或者其他鎮靜劑等;患者有孕在身;不能忍受磁刺激;有視力障礙或者視野存在缺損。

1.3治療方法

1.3.1康復治療:相同的是康復治療師一對一的針對2組患者均進行康復治療。治療方案基于Baboth技術，具體由作業治療師指導患者穿上下身衣服，用餐具進食，在床邊、坐位與輪椅間轉換等日常生活活動能力訓練(ADL)，言語治療師進行言語的指導和訓練［8］。每天4小時左右，5次/周，4周為1個療程［9］。治療組在此基礎上進行經顱磁刺激治療。

1.3.2經顱磁刺激治療:經顱磁刺激治療采用武漢依瑞德CCY-I型磁刺激儀，線圈“8”字形，單個圓形直徑90mm，間距76mm，峰值刺激強度3 T。在治療過程中，患者始終保持坐位狀態，線圈手柄向上。經顱磁刺激的位置是健側大腦頂葉后部(EEG10-20標準的P3 點)，1 200脈沖·次－1·d－1，持續治療14 d。治療參數:根據經顱磁治療儀的使用說明和以前的研究資料確定治療強度為運動閾值的80%，刺激頻率為1 Hz，刺激總脈沖數為1 200個。對治療組患者進行運動閾值(MT)的測量:記錄電極置于健側上肢的拇短展肌肌腹處，記錄運動誘發電位。10次連續刺激中，至少5次能引發對側靶肌不少于50 μV的最小刺激強度為MT。

1.4評定方法2組在治療前后行直線二等分試驗、線段劃消試驗、字體抄寫試驗、畫鐘試驗、平面圖形臨摹測驗的評定。

1.4.1直線二等分試驗測驗［10］:制作五種長短的水平線段，而患者要根據自己的目測找到線段的中點位置。評定標準:找到的中點位置在線段一側小于1/5的位置，得3分;找到的中點位置在線段一側的1/5～1/3處，得2分;找到的中點位置為線段一側的1/3～1/2處得1分;患者找到的中點位置就是線段的中心，范圍在0.5mm之內，得0分。

1.4.2線段劃消試驗［11］:要求患者在分布于5張紙的40條線段全部勾畫出來。評定標準:如果患者所得分為3分，測試紙一側刪除在1/3線段數以下。如果患者所得分為2分，測試紙一側刪除為1/3～2/3。如果所得分為1分，測試紙一側刪除在2/3以上。如果所得分為0，表示患者將全部線段都勾畫了出來。

1.4.3字體抄寫試驗［12］:要求患者將分布于5張紙內的字母A全部勾畫出來。評定標準:勾畫出了1～6個字母，患者得3分;勾畫出7～12個字母，得2分;勾畫出13～19個字母得分為1分;勾畫出所有的字母A者得0分。

1.4.4畫鐘試驗［13］:在一個直徑為6.5的圓形紙片中，要求患者準確填寫12個鐘點的位置，不會書寫數字的可用短線表示。評分標準:將12個鐘點全部寫在了右側得4分;將大部分的數字都填錯了位置得3分;填寫的數字間隔是平均的，但是位置不準確，或者放在了左邊或右邊得2分;數字位置大部分是準確的，只有一兩個不準確得1分;如果全部數字的位置都準確得

0分。

1.4.5平面圖形臨摹試驗［14］:要求患者將圖形全部臨摹出來。評定標準:如果患者所得分為3分，表示只是臨摹出了一側或者沒有注意其他的一些圖形;如果患者所得分為2分，圖形可以基本辨別;如果患者所得分為1分，圖形大體可以看清;如果患者所得分為0分，圖形可以全部看清。

1.4.6判斷標準:如果上述檢測結果得分為0的患者就為正常。如果分數大于1，表示異常，1分表示輕度異常，2表示中度異常;如果分數大于3就表示為重度異常。一共五項檢查，如果其中三項都表現異常，那么可以判定患者為單側空間忽略病癥。

1.5統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 2組治療前各項得分情況治療前，2組的直線二等分試驗、線段劃消試驗、畫鐘試驗、字體抄寫試驗、平面圖形臨摹評定差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2　2組治療前各項得分情況　n =21，例

2.2 2組治療后各項得分情況治療后，治療組比對照組在直線二等分試驗、線段劃消試驗、畫鐘試驗、字體抄寫試驗、平面圖形臨摹各測驗的評分更低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3　2組治療后患者各項評估情況　n =21，例

2.3 2組患者rtms中重度異常率比較治療后，治療組中重度異常率較治療前降低(P＜0.05);對照組中重度異常率較治療前差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4　2組患者rtms治療前后中重度異常率　n =21，%

3　討論

腦卒中，又稱“中風”，是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病，是指腦血管疾病的患者，因各種誘發因素引起腦內動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環障礙，臨床表現為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。為反映腦卒中后需治療的急迫性，人們更多地以急性缺血性腦綜合征(模仿心臟病發作和急性冠脈綜合征)代替流行病學調查顯示:腦卒中的危險因素包括高齡，高血壓，有腦卒中病史、短暫性腦缺血發作(TIA)，糖尿病，膽固醇過高，抽煙，心室顫動等，其中高血壓是腦卒中最主要的危險因素［15］。(1)老齡是腦卒中最重要的危險因素，腦卒中發病率從30歲開始成指數增加，95%的腦卒中發生在人45歲以上，有2/3的腦卒中發生在65歲以上。腦卒中患者死亡的風險也隨著年齡而增長［16］。(2)遺傳或生活方式類似是導致家庭成員腦卒中的一個因素。研究發現，首次缺血性腦腦卒中患者的假性血友病因子較高，腦卒中唯一顯著的遺傳因素是血型［17］。(3)與女性相比，男性患腦卒中的概率更高，但腦卒中死亡中60%為女性［4］。由于女性壽命更長，她們腦卒中時平均年齡較高，從而病死率高［7］。

單側空間忽略是一種神經功能障礙的綜合病癥，是腦卒中常見、高發后遺癥之一，一般發生在人的右側大腦。右側大腦主要支配人的注意力，發病的原因在于半球與半球之間不斷競爭，導致出現失衡現象。在人的大腦半球受損之后，患病的半球不能對監測半球進行抑制，對對側空間或刺激不能做出正確定向或反應，從而使大腦半球出現病理特征。單側空間忽略屬空間信息處理功能障礙綜合征中的一種，在日常生活中患者可表現為視覺、聽覺、體象、閱讀、運動維持障礙等癥狀，嚴重影響了患者的日常生活能力和生活質量［18］。臨床治療腦卒中后單側空間忽略的目的是提高患者運動功能，改善患者預后、轉歸［19］。

本次試驗發現:(1)在治療之前，2組患者單側空間忽略程度方面差異無統計學意義(P＞0.05);與對照組相比較，治療組經過經顱磁刺激療之后，單側空間忽略差異顯著，有明顯改善，經顱磁刺激能夠有效緩解單側空間忽略癥狀。(2)治療組的重度異常率比治療之前大大降低，運動功能有明顯改善，對照組則沒有出現明顯變化。這與其他關于經顱磁刺激治療對單側空間忽略作用的研究結果相一致。本研究說明了連續的經顱磁刺激治療產生了累積效應，這種累積效應對腦卒中患者單側空間忽略癥狀的改善有積極作用。

單側空間忽略恢復對運動功能康復的影響意義重大。臨床工作中發現:單側空間忽略不僅損害腦卒中患者的感覺、運動和日常生活能力，還損害患者的認知能力、心理活動等，是影響康復效果、愈后的重要因素。通常情況下，患有單側空間忽略的患者不能使自己的注意力集中在患肢上，他們會忽視患肢的使用，因此，在康復的時候非常困難。這可能是患者的疾病缺失感引起的，患有單側空間忽略的患者的注意定向和空間定位的組合紊亂，本體感覺、平衡功能差，自我意識差，使得對大腦病損灶對側身體的刺激難以作出反應。患者認知能力、溝通能力均減退，不能積極配合康復治療。通過單純感覺輸入、Bobath技術很難誘發患肢主動運動。綜上所述，單側空間忽略一定會影響康復進程、愈后，以及康復過程中和康復后的生活質量［20］。胡潔等［21］研究結果顯示:患者單側空間忽略癥狀的改善程度與經顱磁刺激治療的次數成正相關，伴隨經顱磁刺激治療次數的增加，患者的單側空間忽略程度會逐漸降低;而沒有經過經顱磁刺激治療的單純康復治療的患者的評定測驗結果與時間不存在相關關系。其他研究結果均證明:大部分伴有單側空間忽略癥狀的患者經過經顱磁刺激治療都能夠得到改善，感覺運動能力、生活自理能力較治療前也有好轉，USN恢復對患者各項能力的康復有促進作用［22］。本研究也證實了經顱磁治療可以改善腦卒中患者的單側空間忽略和運動功能的恢復。

非侵入性重復經顱磁刺激可以產生一種感應電流，對大腦皮質興奮作用產生巨大影響，低頻率的重復經顱磁刺激可以抑制大腦興奮。Koch等［23］通過低頻的重復經顱磁刺激的方法對患者的頂葉進行刺激，會出現視覺空間忽略現象，他們認為:在視覺空間注意網絡中，左右兩個半球是在不斷相互競爭的。與此同時，在對側的頂葉進行刺激有助于這一現象的改善。本研究從腦卒中患者切入，這是較其他研究新穎之處。Hilgetag等［24］在研究后發現，重復經顱磁刺激可以對視覺空間注意進行加工，大腦在接受刺激后，單側的注意加工更強烈。依據這一研究和臨床工作中的發現立題研究經顱磁刺激治療對腦卒中患者的USN癥狀能否有改善。本研究的劣勢:目前的研究還處于初級階段，研究還不夠深入，一些問題仍在研究中尚待解決。比如經顱磁刺激的位置的腦成像位置，具體腦部是怎樣工作互相影響的。在研究的過程中患者的心理狀態對康復結果的影響、被試的人數少、療程短、對于出院后的康復情況這些都是在接下來我們的研究中的重點。

經顱磁刺激治療能抑制健側大腦皮質的過度興奮，促進恢復雙側半球之間興奮性的平衡，改善患者的忽略癥狀，有助于患者運動功能得到改善，rTMS治療腦卒中單側空間忽略病癥具有比較好的療效。

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