乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術的臨床效果及預后分析

任洪偉

乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術的臨床效果及預后分析

任洪偉

【摘要】目的觀察探討早期乳腺癌腔鏡下腋窩淋巴結清掃術的臨床效果及預后分析。方法對2013年12月至2014年12月期間收治的乳腺癌一期和二期均為女性的患者共計98例進行回顧性分析。按照隨機數字表法將患者分為試驗組41例和對照組57例。試驗組采用乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術，對照組采用傳統腋窩淋巴結清掃術，對比2組患者手術時間、淋巴結清掃枚數、術中出血量、術后引流量、并發癥發生率和預后。結果試驗組患者術中出血量、術后引流量分別為(38.51±6.9)ml，(183.15±36.31)ml，均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);手術時間為(98.77±13.22)min，長于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，患者淋巴結清掃數量為(17.12±5.51)個，與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。試驗組患者術后并發癥發生情況低于傳統對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);經術后隨訪，2組復發轉移率對比結果差異無統計學意義(P＞0.05);試驗組切口相關不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論早期乳腺癌腔鏡保乳術后行腔鏡腋窩淋巴結清掃術能夠較好的減輕患者疼痛，減小創口，減少手術并發癥的同時可促進術后快速恢復。

【關鍵詞】乳腔鏡;乳腺癌;腋窩淋巴結清掃術;手術后并發癥

【中圖分類號】R 654.71

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2466－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.021

收稿日期:(2015－02－27)

作者單位: 617067四川省攀枝花市中心醫院普外科

乳腺惡性腫瘤是女性較為常見的疾病之一，目前，乳腺癌的發病率已經上升到女性惡性腫瘤的第一位。隨著現代醫學醫療技術的快速發展，對于早期乳腺癌患者的治療，保乳手術已經成為了主要治療方式，且手術的施術范圍也越來越小［1］。腋窩淋巴結清掃術是原發腫瘤手術中極其重要的組成部分。近年來，伴隨微創技術的廣泛應用，乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術也越來越多的被應用于臨床［2］。與傳統的腋窩淋巴結清掃手術比較，乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術具有手術切口小、術后恢復時間短、外型美觀、并發癥少等優勢。雖然現有的文獻報道中，乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術并發癥少，安全可行，但是，與傳統手術相比乳腔鏡術所需要的時間、施術空間以及手術安全等問題還存在加大爭議［3］。為更進一步研究探討腔鏡腋窩淋巴結清掃術的臨床應用，本研究對兩組早期乳腺癌患者進行了回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料所有入選病例為我院自2013年12月至2014年12月期間收治的乳腺癌一期和二期均為女性的患者共計98例，按照隨機數字表法將患者分為試驗組41例和對照組57例。試驗組患者年齡31～69歲，平均年齡(47.6±13.3)歲。對照組患者年齡29～73歲，平均年齡(45.9±15.1)歲。2組患者一般資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準入選病例的原發性腫瘤最大直徑小于3 cm，或經過新輔助化療后縮小至3 cm以下;同時不能有胸肌腱膜及皮膚沾連現象;腫瘤位置處于乳頭乳暈2 cm之外區域;術前體檢無淋巴結轉移;入選患者具有強烈的保乳意愿;能夠積極配合術后放化療等綜合治療;無多象限或多中心病灶腫瘤病變;無腋窩手術及胸壁放療史;患者積極配合簽署知情同意書。排除全身重大臟器疾病及精神疾病患者［4］。

1.3手術方法2組患者全部進行保乳術，進行全乳腺切除。手術中，對腫瘤周圍大于1 cm范圍內的正常乳腺組織予以一并切除，同時，術中標記切緣以及冰凍切片檢查，以確保切緣無殘留的腫瘤。(1)試驗組:乳腺腔鏡下進行腋窩淋巴結清掃術，全麻狀態下，向腋窩內多點分層注射脂肪溶解液，待20min后自乳頭水平上方的腋中線切1個大約1mm的孔，插入負壓抽吸器，對腋窩深部脂肪、皮下脂肪、胸小肌后方等部位的脂肪進行吸抽，從而制造出操作空間，隨后在此孔中旋入10mm Tracor，并與皮膚固定，然后注入CO2氣體，建立腋腔后，將氣壓控制在8～10mm Hg左右，從Tracor中置入乳腔鏡，在腔鏡的引導下，自背闊肌前緣和

上部胸大肌外緣各切孔5mm，旋人5mm螺紋trocar，隨后置入分離鉗以及剪刀對纖維間隔分離并剪斷，清除附著在其間隔上的淋巴結及脂肪，血管神經顯露后，清掃Ⅰ、Ⅱ組淋巴結以及其周圍組織［5］。(2)對照組:采用傳統常規的腋窩淋巴結清掃方法，清掃范圍與試驗組相同。

1.4觀察指標觀察2組患者的出血量、淋巴結的清掃數量、手術時間、術后引流量、并發癥以及預后情況(與切口相關不良反應發生率、復發轉移率)給予客觀的對比分析。

1.5統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 2組乳腺癌患者治療情況對比試驗組患者術中出血量、術后引流量均少于傳統對照組;手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);2組治療后淋巴結清掃數量對比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組乳腺癌患者治療情況對比　±s

表1　2組乳腺癌患者治療情況對比　±s

組別　　術中出血量(ml)術后引流量(ml)手術時間(min)淋巴結清掃數量(個)試驗組(n =41)　 38.51±6.9 183.15±36.31 98.77±13.22 17.12±5.51對照組(n =57)　 78.33±10.8 371.7±42.5 69.06±12.13 16.86±5.96 t值7.462　11.331　　－5.674　1.255 P值0.021　0.000　0.035　0.146

2.2 2組患者手術后并發癥比較試驗組患者術后只發生上肢疼痛1例，而對照組發生上肢水腫3例，上肢疼痛4例，皮膚感覺障礙3例，試驗組總并發癥例數明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　2組術后并發癥發生情況比較　例(%)

2.3 2組患者預后情況對比分析通過對不同治療方法的術后隨訪，平均隨訪(25.33±12.11)個月，2組復發轉移率對比差異無統計學意義(P＞0.05);試驗組的切口相關不良反應發生率顯著低于對照組，對比結果有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3　2組乳腺癌患者預后情況對比分析　例(%)

3　討論

目前，乳腺癌的發病率已經成為女性惡性腫瘤發病率的首位，同時，隨著現代醫學的快速發展，傳統的乳腺癌根治手術已經不能適應現代女性的心理需求，由于乳房的缺失嚴重影響了現代女性患者的身心健康，在心理及生理上的雙重壓力下，使得術后恢復受到了極大的影響［6］。保乳手術即可以讓乳房保持較好的外形，也能夠得到良好的治療效果，不過，由于術后腋窩淋巴結轉移以及腫瘤局部復發對于預后的影響較大。另外，傳統乳腺癌根治術形成的手術切口長，瘢痕較大，且腋窩淋巴結清掃術后容易出現上肢水腫、麻木、疼痛等并發癥［7］。

近年來，隨著腔鏡技術的快速發展，關于乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術的報道也開始逐漸增加態勢。乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術的開展，大大提升了外科手術治療乳腺癌的技術含量，突出體現了手術創新的特點［8］。只要按照手術規范進行操作，實施乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術，在保證腫瘤完全切除以及手術安全可靠的前提下，其特殊的可視手術視野，能夠實現腋窩解剖結構的清晰暴露，最大限度減少了常規腋窩淋巴清掃手術后所產生的一些并發癥的發生以及功能性損害;由于腋窩處僅有三個小的trocar穿刺孔，從而使得患者在手術后恢復較快，最終達到了手術微創、功能相對健全和外形美觀等三重效果。在乳腺癌外科治療當中，真正體現了人文與科學的有機結合，被醫學界認為是近年來乳腺微創外科的重要發展［9，10］。截至目前，我國開展乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術的時間還相對較短，很多技術手段及施術方式還有待于完善，施術空間以及手術安全等問題還存在較大爭議。

乳腺腔鏡下腋窩淋巴結切除術一般是先進行腋窩淋巴結切除，隨后再進行患側乳房切除或進行保乳手術。乳腺腔鏡下腋窩淋巴結切除術，是通過向患處注入脂肪溶解劑，然后進行抽吸脂肪組織等處理，可以把腋窩處的血管、淋巴結和淋巴管、神經等結構從脂肪組織中完全分離出來［11］。同時，輔以乳腔內窺鏡的放大作用，使得上述結構在手術過程中充分顯露，更加有利于保留住重要的血管、淋巴管以及神經，能夠更加徹底的清掃腋窩淋巴結，最大限度的避免了手術對血管、神經和淋巴管的損傷，極大的降低了術后出血、淋巴漏、血清腫、患側上肢淋巴水腫、運動障礙和感覺異常等并發癥的出現，明顯縮短了術后恢復時間［12，13］。

由于乳腺腔鏡手術采用的是微創切口，能夠達到讓患者較為滿意的美觀效果，使得患者的術后精神狀態以及心理上得到極大的安慰，從而有利于手術后的

恢復以及后續的治療配合。Boughey等［14］研究得出，乳腺腔鏡手術是安全、有效的，同時，乳腺腔鏡技術還具有創傷小、外形美觀、術后相關并發癥少、術后恢復快等優點，再結合放化療的后續治療，能夠顯著提高患者術后的生活質量。姜軍［15］進行的806例乳腔鏡手術隨訪時間超過5年的臨床研究統計顯示，乳腔鏡手術后的生存率大大高于常規組(99% vs 97.4%)、局部復發率也低于常規組(1.0% vs 3.1%)、積液、皮瓣壞死等近期并發癥明顯減少(2.2% vs 4.8%)、淋巴水腫、無功能障礙等嚴重并發癥發生(0 vs 1.8%)、心理康復和美容效果都顯著優于常規手術組。另外，大宗病例中期隨訪5年以上的前瞻性研究還發現，術后遠處轉移也有較為明顯的減少。

本文通過對比研究顯示，乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術對比傳統腋窩淋巴結清掃術優勢較為明顯，雖然手術時間相對于傳統手術明顯延長，但全麻狀態下的手術，并不會給患者帶來額外的痛苦，且術后恢復狀況也沒有太大差異。乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術中的出血量，及術后引流量均明顯少于傳統手術，同時，術后并發癥也低于傳統手術，另外，與切口相關不良反應發生率也顯著低于傳統手術。

雖然乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術的優點已被國內外大量臨床資料所證明，但是，由于乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術手術操作空間相對較小、解剖的層次比較復雜，所以，要求手術醫師不但要熟悉腔鏡下腋窩的解剖結構，而且，必須具有非常熟練的腔鏡手術技術。誠然，乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術的手術難度較大，同時對于手術技術的要求高，使得醫師的學習曲線相對較長，但是，在不斷探索中乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃技術已經逐漸成熟，并形成了標準化，目前在世界多個醫院得以開展，而且呈現出快速的發展趨勢，其良好的治療前景及具有較大臨床潛力，已經成為新的治療乳腺癌的手術治療方式。

綜上所述，乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術，總體上是一種術中轉開放手術率較低且并發癥少的手術方法，能夠較好的減輕患者疼痛，減小創口，減少手術并發癥的同時可促進術后快速恢復。另外，乳腺腔鏡腋窩淋巴結清掃術，只是在腋窩處形成三個相對較小的瘢痕，極大的保留了原肢體功能，且達到了外觀美觀的作用，能夠較好的使得患者滿意，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1朱江，康驊，海濤，等.腔鏡腋窩淋巴結清掃與傳統腋窩淋巴結清掃對保乳手術美容效果影響的比較.中國微創外科雜志，2014，14: 498-502.

2張文海.乳腺癌術前腋窩評估與淋巴結清掃方式的選擇.中華臨床醫師雜志(電子版)，2015，9:898-900.

3賀青卿，曹磊.乳腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術的研究現狀.國際外科學雜志，2012，39: 209-212.

4吳祥德，耿翠芝主編.乳腺外科手術學.第1版.北京:人民衛生出版社，2009.24-25.

5劉順源.早期乳腺癌不同腋窩淋巴結清掃術的療效對比觀察.航空航天醫學雜志，2014，25:1693-1694.

6 Gherghem，Bordea C，Blidaru A.Sentinel lymph node biopsy(SLNB)vs.axillary lymph node dissection(ALND)in the current surgical treatment of early stage breast cancer.Jmed Life，2015，8:176-80.

7楊杰，高明.乳腺癌術后上肢淋巴水腫危險因素的臨床觀察.浙江創傷外科，2015，20:114-116.

8 Wang Y，Dong H，Wu H，et al.Improved false negative rate of axillary status using sentinel lymph node biopsy and ultrasound-suspicious lymph node sampling in patients with early breast cancer.BMC Cancer，2015，15:382.

9 Gurleyik G，Gurleyik E，Aktekin A，et al.Preoperative assessment of the axilla by surgeon performed ultrasound and cytology in patients with breast cancer.J Clinmed Res，2015，7:440-445.

10 Plecha D，Bai S，Patterson H，et al.Improving the Accuracy of Axillary Lymph Node Surgery in Breast Cancer with Ultrasound-Guided Wire Localization of Biopsy Provenmetastatic Lymph Nodes.Ann Surg Oncol，2015，27:271-275.

11劉峰.乳腺癌腔鏡下腋窩前哨淋巴結活檢術的可行性研究.中國實用醫刊，2014，41:52-54.

12朱江，康驊，海濤，等.腔鏡腋窩淋巴結清掃與傳統腋窩淋巴結清掃對保乳手術美容效果影響的比較.中國微創外科雜志，2014，14: 498-502.

13王凱輝.早期乳腺癌腔鏡下腋窩淋巴結清掃術臨床研究.中國醫學創新，2014，11:139-141.

14 Boughey JC，Suman VJ，Mittendorf EA，et al.Factors affecting sentinel lymph node identification rate after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer patients enrolled in ACOSOG Z1071(Alliance).Ann Surg，2015，261:547-552.

15姜軍.乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結清掃術的爭論與實踐.中華普通外科學文獻(電子版)，2009，3:456-457.