小兒肺炎支原體肺炎免疫治療

陳強，　訾慧芬

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綜述

小兒肺炎支原體肺炎免疫治療

陳強，訾慧芬

014040 內蒙古 包頭，包頭市中心醫(yī)院兒科

【摘要】肺炎支原體對小兒機體損害包括病原體直接侵犯損害和感染后免疫損害。其中免疫性損害可促進重癥支原體感染的發(fā)生，故小兒支原體肺炎的免疫治療尤為重要，包括腎上腺素皮質激素、丙種球蛋白、免疫調節(jié)劑、中藥、抗生素、維生素D、特異性疫苗等治療。

【關鍵詞】肺炎支原體肺炎；免疫治療；兒童

肺炎支原體為小兒呼吸道感染的主要病原之一，其感染后可引發(fā)嚴重的肺部損害和肺外表現(xiàn)，如腦炎、溶血性貧血、皮疹、腎炎、心肌損害、肝損害、睪丸炎、關節(jié)炎等。近年來，肺炎支原體感染呈現(xiàn)難治性及重癥病例增多的趨勢。肺炎支原體感染的免疫應答包括機體的免疫清除、免疫紊亂、病原體的免疫逃逸，這些免疫機制異常均促進了重癥支原體感染的發(fā)生。故合理使用抗生素同時，醫(yī)生還應注重免疫治療。

1腎上腺素皮質激素

可用于各種炎癥及超敏反應，具有抗炎及抑制免疫損害作用。大多研究認為肺炎支原體肺炎與免疫機制相關，肺炎支原體肺炎患兒存在自身免疫及免疫過強導致的免疫損傷。過度的細胞介導的免疫反應引起炎癥細胞因子瀑布反應是造成重癥和難治支原體感染肺損害的關鍵原因。激素能夠下調細胞介導的免疫反應，因而可減少細胞免疫介導的肺損害而起到治療作用。

對于重癥及難治性支原體感染的6例患兒，Tamura等[1]使用甲基潑尼松龍進行沖擊(30 mg/kg，連續(xù)3 d)治療后，所有患兒的臨床表現(xiàn)及肺部影像學表現(xiàn)均較治療前有明顯改善，淋巴細胞計數(shù)恢復正常，這表明大劑量甲基潑尼松龍可下調細胞免疫反應，減少嚴重支原體感染的免疫損害。

李惠民等[2]研究認為，甲基潑尼松龍輔助治療小兒支原體肺炎中，83.9%患兒在加用甲基潑尼松龍2 mg/(kg·d)后，體溫在24～48 h下降，臨床和影像表現(xiàn)逐漸好轉；另有16.1%的患兒需要甲基潑尼松龍3～10 mg/(kg·d)，病情才能控制。提示重癥或難治支原體肺炎患兒甲基潑尼松龍初始劑量可給予2 mg/(kg·d)，然后根據(jù)臨床和影像學嚴重程度、炎癥指標程度及對初始劑量反應進行調整，足量3～7 d，在體溫平穩(wěn)3～5 d后逐漸減停。對于重癥支原體肺炎甲基潑尼松龍不宜驟停或減量太快，以免引起體溫反跳和病情反復。

馬恒貴等[3]對支原體肺炎患兒輔以布地奈德混懸液霧化吸入治療(250～500 μg/d，共7 d)治療后發(fā)現(xiàn)，在抗支原體感染基礎上輔以小劑量激素吸入治療可以縮短支原體肺炎病程，降低復發(fā)率。

總之,對于確診支原體肺炎的重癥患兒，及時聯(lián)合使用腎上腺皮質激素可改善其癥狀。但是對于少數(shù)患兒，則需要大劑量、長時間應用腎上腺皮質激素方可改善癥狀。目前，關于腎上腺皮質激素的用藥時機、應用指征、劑量和療程，缺乏統(tǒng)一標準，且激素不良反應亦不容忽視，故仍需進行更多大樣本研究。

2丙種球蛋白

補充各種免疫分子，如免疫球蛋白和細胞因子等，可增強機體免疫功能。對于重癥支原體肺炎，在使用激素同時聯(lián)合丙種球蛋白，可以達到免疫支持治療的目的。一般情況下，輔助使用丙種球蛋白200～400 mg/(kg·d)，連續(xù)3 d，可較少發(fā)生并發(fā)癥。張兵兵等[4]歸納15例重癥支原體腦炎患兒，對14例應用丙種球蛋白進行治療，400 mg/(kg·d)，連續(xù)5 d，并對其中10例聯(lián)合應用甲基潑尼松龍，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用丙種球蛋白及激素對改善預后有益。童海燕[5]在研究中納入56例重癥支原體肺炎患兒，對其中20例重癥病例或肺外病變者，加用丙種球蛋白和(或)腎上腺皮質激素治療，發(fā)現(xiàn)療效好，可減少并發(fā)癥發(fā)生。

3免疫調節(jié)劑

匹多莫德主要是一種T細胞調節(jié)劑，作為一種新型人工合成的非特異性免疫調節(jié)劑，其既可以激活自然殺傷細胞活性、單核細胞吞噬活性和中性粒細胞趨化功能，也可以促進淋巴細胞增殖。馬紅秋等[6]對支原體感染患兒的T細胞亞群變化及應用匹多莫德后的T淋巴細胞亞群變化進行分析，匹多莫德可提高T細胞數(shù)量，增強CD4+功能，進而有助于支原體肺炎的恢復。

也有學者使用靜脈滴注胸腺肽輔助治療支原體肺炎。白蘭芝等[7]使用靜脈滴注阿奇霉素聯(lián)合胸腺肽治療支原體肺炎，<6歲 20 mg/d；6～14歲40 mg/d，治療10 d，治療后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時間有所縮短。上述研究樣本較少，相關治療效果仍需進一步研究。

4中藥

有些中藥的有效成分具有免疫調節(jié)作用。中醫(yī)認為，黃芪具有“扶正祛邪、益氣固本”的功效。有研究顯示，黃芪可誘導細胞免疫及體液免疫，增強免疫功能，提高免疫應答能力[8]。

5抗生素

近年來，抗生素的免疫調節(jié)作用開始受到重視，但尚無定論。治療支原體感染常使用的大環(huán)內酯類抗生素可能與免疫系統(tǒng)有協(xié)同作用，相關作用機制尚不明確，考慮可能與中性粒細胞游走，吞噬細胞突發(fā)性氧化和炎癥細胞因子的產(chǎn)生有關，也可能與細胞凋亡有關，同時該抗生素的后效應和體外抗菌素活性潛在鞏固機體免疫系統(tǒng)的作用[9]。

也有研究表明，紅霉素可抑制NK-κB和細胞因子的表達[10]。NK-κB是一種多功能的核轉錄因子，可調節(jié)各種細胞因子基因的轉錄，與炎癥疾病密切相關。

6維生素D

維生素D是一種新的神經(jīng)內分泌-免疫調節(jié)激素。它可以通過調節(jié)鈣磷平衡及作用于淋巴細胞、中性粒細胞、巨噬細胞及呼吸道上皮細胞來影響機體的炎癥反應和抗菌活性[11]。另外引發(fā)Toll樣受體4的免疫反應也受維生素D的調節(jié)[12]。維生素D參與抗菌肽，如防御素、Cathelicidin等的合成[13]，還可以介導單核細胞進一步分化成熟成為吞噬細胞，從而增強機體抵抗力。付姣等[14]研究認為肺炎支原體抗體陽性兒童的鋅和維生素D含量比肺炎支原體抗體陰性兒童明顯降低，故認為肺炎支原體抗體陽性兒童及時補充維生素D及鋅對提高療效、縮短病程有重要意義，同時也認為肺炎支原體肺炎的嚴重程度與維生素D缺乏程度有關。

7特異性疫苗

目前主要圍繞P1黏附蛋白開展疫苗研究。P1黏附蛋白是支原體感染的主要黏附蛋白，參與支原體感染致病的關鍵步驟。目前，疫苗研究主要覆蓋滅活菌苗、減毒疫苗和菌體成分等菌苗，但上述疫苗均在動物實驗階段遇到困難，諸如疫苗的有效性不理想，或無相對合理的檢測指標等[15]。

P20蛋白是支原體感染重要的黏附素和免疫原，針對P30蛋白的單克隆抗體可有效抑制肺炎支原體的黏附作用和毒力效應[16]。

總之，關于肺炎支原體肺炎的免疫治療，還有許多待完善之處。如何應用腎上腺皮質激素，改善臨床療效，以及減少不良反應，有待于大樣本及多中心的前瞻性研究來解決。關于維生素D、中藥、抗生素的免疫作用機制，仍需深入研究。

參考文獻

[1]Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumonia in children[J].Infect，2008，57(3):223-228.

[2]李惠民，胡英惠.甲基潑尼松龍輔助治療兒童支原體肺炎56例臨床分析[J].臨床兒科雜志，2013，5(31)：458.

[3]馬恒貴，曹蘭芳，盧燕鳴，等.布地奈德混懸液輔助治療兒童支原體肺炎的療效觀察[J].臨床兒科雜志，2006，24(5):415-417.

[4]張兵兵，湯繼宏，戚月鳳，等.重癥支原體腦炎15例臨床分析[J].蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2011，31(1)：165-167.

[5]童海燕.重癥支原體肺炎56例治療分析[J].中國臨床醫(yī)學，2010,17(5):661-662.

[6]馬紅秋，李黎，徐雍,等.肺炎支原體肺炎患兒免疫功能變化及匹多莫德對其治療作用[J].實用兒科臨床雜志，2010，25(22):1703-1704.

[7]白蘭芝，李勇，劉麗平.阿奇霉素聯(lián)合胸腺肽治療支原體肺炎100例臨床觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2004，21(4):298-299.

[8]夏文華.中西醫(yī)結合治療小兒支原體感染對免疫功能影響觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2007，6(12):90-91.

[9]李慧，謝正福.抗生素對機體免疫功能的影響[J].醫(yī)學綜述，2009，15(14):2179-2182.

[10]劉秀花.大環(huán)內酯類抗生素的免疫調節(jié)作用研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(24):3597-3598.

[11]Yim S，Dhawan P，Ragunath C，et al.Induction of cathelicidin in normal and CF bronchial epithelial cells by 1，25-dihydroxyvitamin D3[J].J Cyst Fibros，2007，6(6):403-410.

[12]Liu PT，Stenger S，Tang DH，et al.Cutting edge vitamin D mediated human antimicrobial activity against Mycobacterium tuberculosis is dependent on the induction of cathelicidin[J].J Immunol，2007，179(4):2060-2063.

[13]Bartley J.Vitamin D， innate immunity and upper respiratory tract infection[J].J Laryngol Otol，2010，124(5):465-469.

[14]付姣，符生苗，馬志強，等.肺炎支原體陽性兒童的鋅和維生素D含量分析[J].中國熱帶醫(yī)學，2013，13(8)：1023-1024.

[15]Drasbek M，Nielsen PK，Persson K，et al.Immune response to Mycoplasma pneumoniae P1 and P116 in patients with atypical pneumonia analyzed by ELISA[J].BMC Microbiol 2004，4:7.

[16]楊春，周莉，何永林.肺炎支原體P30黏附素基因的原核表達和初步應用[J].中國生物制品學雜志，2009,22(7):692-695.

(本文編輯：劉穎)

Immunotherapies for Mycoplasma pneumoniae pneumonia in pediatrics

CHENQiang，ZIHuifen.

CentralHospitalofBaotouCity,InnerMongolia，Baotou014040，China.

【Abstract】The damage of the Mycoplasma pneumoniae to children includes direct pathogens damage and immune damage after infection.The immunity damage can promote the occurrence of severe mycoplasma infection,so the immune treatment for children with mycoplasma pneumonia is particularly important,which includes adrenaline corticosteroids,gamma globulin,immune modulators,traditional Chinese medicine,antibiotics,vitamin D,specific vaccine therapy,etc.

【Keywords】Mycoplasma pneumoniae pneumonia；Immunotherapies；Child

作者簡介：陳強(1976-)，男，醫(yī)學碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：兒童重癥疾病的診治 通訊作者：陳強，E-mail：chenqiang55010@sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.008

【中圖分類號】R725.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)03-0275-03

(收稿日期：2016-02-19)