淺析溫病學(xué)辨證在皮膚病方面的應(yīng)用

王 利劉 晶

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢 430061

淺析溫病學(xué)辨證在皮膚病方面的應(yīng)用

王 利1劉 晶2

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢 430061

溫病學(xué)是中醫(yī)學(xué)辨證論治體系的重要組成部分，本文從溫病學(xué)辨證論治體系分析皮膚病的中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律，并加以辨證施治。具體通過(guò)運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證對(duì)常見(jiàn)皮膚病進(jìn)行辨證分型，對(duì)證施方，同時(shí)注意皮膚科相關(guān)用藥禁忌。對(duì)其進(jìn)行總結(jié)，以便更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

溫病學(xué)說(shuō)；衛(wèi)氣營(yíng)血辨證；三焦辨證；皮膚病

溫病學(xué)是以外感疾病中具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類(lèi)疾病為研究對(duì)象的學(xué)科，一般稱為溫病或溫?zé)岵　Ｒ蚱浒l(fā)病與春、夏、秋、冬四季的氣候變化密切相關(guān)，故又可稱為四時(shí)溫病。經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的發(fā)展，其中溫病學(xué)說(shuō)形成了獨(dú)立于六經(jīng)辨證以外的獨(dú)特理論體系—衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證既能分析溫病發(fā)生發(fā)展病機(jī)演變規(guī)律，也可指導(dǎo)臨床辨證論治。

衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證立論基礎(chǔ)皆源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論為清代溫病學(xué)家葉天士所創(chuàng)。從生理方面來(lái)講，認(rèn)為“衛(wèi)”敷布于肌表，“氣”充養(yǎng)全身，衛(wèi)氣行于脈外，營(yíng)血運(yùn)行脈中，營(yíng)氣與津液相和化以為血。衛(wèi)氣營(yíng)血的功能各不相同，總體而言，衛(wèi)氣屬陽(yáng)，營(yíng)血屬陰，其部位有淺深之別，功能亦有重在防御和主以營(yíng)養(yǎng)之異。臨床上，衛(wèi)氣營(yíng)血理論可應(yīng)用于多種急性熱病, 在皮膚病的診療中亦有很高的實(shí)用價(jià)值。三焦辨證理論為清代醫(yī)家吳鞠通所倡導(dǎo)，吳在前人的基礎(chǔ)上，參考三焦理論對(duì)熱性病辨治的論述，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，給三焦賦予新的病理概念。

1 從中醫(yī)看皮膚病

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人有“五體”，即皮、肉、脈、筋、骨。皮即皮膚，他覆蓋于身體表面，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與臟腑相互聯(lián)系互為表里。皮膚病雖表現(xiàn)在外，但與內(nèi)部臟腑聯(lián)系緊密，臟腑功能失調(diào)可以反映于體表而發(fā)生皮膚病，即“有諸內(nèi)，必形諸于外”。同時(shí)，臟腹也更易受病邪所襲所謂“必先受于內(nèi)，然后發(fā)于外”。臨床實(shí)踐中，無(wú)所不及的致敏物，如花粉、螨蟲(chóng)等，亦或外傷、飲食等皆可引起皮膚病理性質(zhì)的損害。由于寒邪郁而化熱,濕邪久醞生熱, 形成濕熱之邪，即溫邪，可見(jiàn)溫邪的廣泛存在，這樣也就形成外感發(fā)熱性疾病以溫病為多的情況[1]。

2 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證

皮膚病以局部皮損表現(xiàn)最為明顯，但皮膚病不同于普通溫病，病變部位往往不單獨(dú)停留在衛(wèi)氣營(yíng)血的某一單一層面[2]，其致病多表現(xiàn)為衛(wèi)營(yíng)同病、氣血兩燔等特點(diǎn)或主要以濕溫蘊(yùn)毒為特點(diǎn)致病。

2.1 衛(wèi)營(yíng)同病

衛(wèi)營(yíng)同病是皮膚病最基本的證候,也是溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證學(xué)說(shuō)對(duì)皮膚病皮損最基本的認(rèn)識(shí)[1]。“溫邪上受，首先犯肺”，肺居上焦，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，與衛(wèi)氣相通，主一身之表，肌表先受, 屬于衛(wèi)分；臨床上皮膚病往往在氣分時(shí)，肺經(jīng)郁熱波及營(yíng)分，皮膚上可出現(xiàn)紅斑，故臨床以衛(wèi)營(yíng)同病多見(jiàn)。此時(shí)皮膚病尚處于早期階段，皮損多以紅色丘疹、風(fēng)團(tuán)、斑疹為主。以疹為主時(shí)，表現(xiàn)為降出皮面，撫之礙手，或密如撒粟，孤立散在。以風(fēng)團(tuán)為主時(shí)，則風(fēng)團(tuán)累累，或以斑疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。但不論是疹、風(fēng)團(tuán)、斑疹等,皆較表淺, 色澤紅鮮, 全身癥狀也較輕,如蕁麻疹、丘皰疹等過(guò)敏性性皮膚病。

葉天士說(shuō)：“夾風(fēng)則加薄荷、牛蒡之屬，夾濕加蘆根、滑石之流。”以紅斑疹、紅丘疹，紅色風(fēng)團(tuán)，咽痛或咽充血，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，伴有紫癜，便干或不干，或有腹瀉，舌紅或絳紅、苔薄白或薄黃或花剝或黃膩為主，辨證屬衛(wèi)血同病者[3]。辨舌脈，雖衛(wèi)營(yíng)同病，但以衛(wèi)分證為主，邪在衛(wèi)分的代表方劑為銀翹散，出現(xiàn)斑疹隱隱等營(yíng)分證，少佐血分藥，用銀翹散合犀角地黃湯加減。方以金銀花、連翹、荊芥、淡竹葉、牛蒡子、蟬衣、薄荷、大青葉、水牛角、芍藥、生地、丹皮、元參等。

2.2 氣血兩燔

氣血兩燔證是皮膚病進(jìn)一步深入所引起的皮損變化。吳鞠通說(shuō)：“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而不出者，必發(fā)斑疹”。邪熱深入血分，可引起血熱亢盛、動(dòng)血耗血為主要病理變化的一類(lèi)癥候，甚至造成臟器組織的實(shí)質(zhì)損害。可表現(xiàn)為斑疹大量外發(fā)，色澤艷紅或深暗, 或伴發(fā)熱、心煩，躁擾不安或身熱夜甚，脈數(shù)舌紅絳等。葉天士認(rèn)為:“斑屬血者恒多…斑疹皆是邪氣外露之象。”因而“又宜見(jiàn)而不宜見(jiàn)多。”斑為陽(yáng)明熱盛迫血外溢而成,其標(biāo)志著患者血分氣分熱邪有外達(dá)之機(jī),但此時(shí)斑疹外發(fā)過(guò)多, 則說(shuō)明邪重毒盛, 病勢(shì)嚴(yán)重[4]。這些論述可用于指導(dǎo)發(fā)斑性皮膚病的診斷和辨證。如銀屑病、紅皮病、重癥多形紅斑、重癥藥疹、紅皮病等。治療以涼血化斑為要，可用化斑湯、清營(yíng)湯或犀角地黃湯等化裁。化斑湯出自《溫病條辨》卷一中，是在《傷寒論》白虎湯的基礎(chǔ)上加清營(yíng)涼血之品而成。方以石膏、知母、生甘草、玄參、水牛角、粳米等。臨床可見(jiàn)全身皮膚掀紅赤腫，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅降，脈細(xì)數(shù)。清營(yíng)湯可清營(yíng)解毒，透熱養(yǎng)陰，主證斑疹隱隱、身熱夜甚、脈數(shù)，舌絳而干。

葉天士認(rèn)為：“斑色紫，小點(diǎn)者，心包熱也；點(diǎn)大而紫，胃中熱也，黑斑而光亮，熱盛毒盛。”當(dāng)皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，血皰或斑色暗紅，舌質(zhì)紫絳，脈沉數(shù)，伴身熱，煩躁不安，譫語(yǔ)，或見(jiàn)衄血、便血等，如過(guò)敏性紫癜、重癥玫瑰糠疹，紅斑狼瘡，重癥多形紅斑等，則用犀角地黃湯加減 。

3 三焦辨證指導(dǎo)濕熱并見(jiàn)

濕邪指自然界存在的濕氣。濕為陰邪，其性粘滯，故濕邪致病，病多纏綿，日久難愈，如慢性濕疹。而且“濕傷于下”，故發(fā)病部位多在下部。濕性重著，其性類(lèi)水，故皮損常有水皰、水腫、糜爛、滋水、反復(fù)不愈、奇癢無(wú)比。薛雪認(rèn)為：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”濕是長(zhǎng)夏的主氣，因此發(fā)病常與熱相伴，另外濕郁久亦能化熱。故臨床皮膚病多為濕熱并見(jiàn)。濕熱性皮膚病以各種頑癬、皮炎、濕疹為多。

三焦與腠理相通，是水液運(yùn)行的通道。“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣。”三焦氣足、氣暢是實(shí)現(xiàn)生津、化津、行津的最基本條件。人體水液代謝正常, 津液可暢達(dá)全身。否則,濕飲內(nèi)停可產(chǎn)生痰飲等浸漬皮膚造成損傷，進(jìn)一步與熱邪相搏會(huì)使病情更加纏綿難愈。因此，令濕從三焦而去，則濕熱蘊(yùn)結(jié)所致皮膚病的治療可以事倍功半。 華云岫在總結(jié)葉天士經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上也指出“若濕阻上焦者，用開(kāi)肺氣，佐滲濕、通膀胱，以行導(dǎo)水勢(shì)下之理也；若脾陽(yáng)不振，濕滯中焦者，用術(shù)樸姜半之屬，健脾運(yùn)濕；以苓澤、腹皮、滑石等淡泄之，亦猶低濕處，必多烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開(kāi)渠以泄之耳”，利用三焦理論結(jié)合內(nèi)外治之以此指導(dǎo)臨床治療。

臨床上還按濕與熱的多少分類(lèi)辨治, 熱盛型:發(fā)病急, 病程短,、掀熱腫脹, 繼粟疹起片或水疙密集、流液、痰癢無(wú)度。治以清熱利濕, 佐以涼血,用藥以膽草、鮮皮為主。濕盛型: 病程日久, 纏綿難愈. 皮損增厚變粗, 抓痕重, 頑固痰癢, 苔白膩。治以健脾利濕, 佐清熱, 用藥以厚樸、澤瀉為主。濕熱并重型: 濕邪久蘊(yùn)化熱, 由急性變?yōu)閬喖毙?皮疹泛發(fā), 糜爛滲液。治以清熱利濕并重, 用藥有膽草、澤瀉、生地等[1]。

4 臨床上注意出現(xiàn)斑疹時(shí)不可隨意透發(fā)

清吳鞠通《溫病條辨》提出發(fā)斑者禁升麻、柴胡、當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活、白芷、葛根、三春柳。此治療原則可適用于指導(dǎo)皮膚病的臨床治療。

當(dāng)皮膚病出現(xiàn)的斑疹同樣不宜透發(fā)。紅斑、紅丘疹、丘皰疹辨證多屬熱證,易蘊(yùn)阻肌膚所致。治療宜采用清熱瀉火, 涼血解毒,熱清毒解濕除,則皮疹隨之消退。若應(yīng)用辛散透發(fā)之品, 可能會(huì)促使體內(nèi)火熱、濕熱之邪外發(fā)肌膚, 使體表皮疹增多, 皮膚病加重[4]。一見(jiàn)斑疹就予以透發(fā)之品可能引起斑疹外發(fā)更加嚴(yán)重，增加患者痛苦。

總之，溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證理論在皮膚病中的應(yīng)用廣泛，也具有十分重要的實(shí)用價(jià)值，同時(shí)注意皮膚科相關(guān)用藥禁忌。進(jìn)一步深化溫病學(xué)辨證思路與方法的應(yīng)用，以便好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

[1] 宋乃光．溫病學(xué)說(shuō)在皮膚病診治中的應(yīng)用[C]．第九次全國(guó)中醫(yī)藥防治感染病學(xué)術(shù)交流大會(huì)論文集,2010:20．

[2] 劉毅.溫病學(xué)在中醫(yī)皮膚科的應(yīng)用[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚性病分會(huì)第七次學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.2010:127.

[3] 張平，呂文亮，劉林. 從溫病學(xué)說(shuō)論變態(tài)反應(yīng)性皮膚病[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2013,34(4):9-11

[4] 瞿幸.溫病學(xué)斑疹辯證在炎癥性皮膚病診療中的應(yīng)用[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2002,25(1):64-65

王利（1991- ），男，湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，研究方向：男科理論及其應(yīng)用研究。

劉晶(1983-)，女，湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院中醫(yī)美容教研室。E-mail：coco1414@126.com