可沖洗式持續負壓引流在燒傷科治療難治性創面修復中的應用

陳文美，祝偉建，徐 溪，蔣青岳，王 敏

江蘇大學附屬武進醫院燒傷整形科，江蘇 常州 213000

可沖洗式持續負壓引流在燒傷科治療難治性創面修復中的應用

陳文美，祝偉建，徐 溪，蔣青岳，王 敏

江蘇大學附屬武進醫院燒傷整形科，江蘇 常州 213000

目的 探討可沖洗式持續負壓引流在燒傷科治療難治性創面修復中的應用及效果。 方法 回顧性分析2012年 1月 至2014年1月我科應用可沖洗式持續負壓引流治療的難治性創面病例資料共32例，其中電燒傷2例，四肢燒、燙傷4例，糖尿病足壞疽8例，頑固性潰瘍12例，臀部褥瘡2例。創面徹底清創止血，放置可沖洗式持續負壓引流（VSD –B-2）引流7-21天，肉芽組織生長后二期創面植皮26例，皮瓣修復6例，直接縫合2例。結果 本組32例患者，二期術后創面愈合良好。26例植皮患者，植皮成活率95%以上，6例皮瓣移植患者，皮瓣成活良好，無皮瓣下積血、皮瓣壞死、感染等并發癥。隨訪6個月，功能、外形滿意。結論 采用可沖洗式持續封閉負壓引流技術使創面滲液、滲血得以充分引流、促進肉芽組織生長，更好地收縮創面，為各種難治性、復雜性或特殊的創面修復提供一個很好的治療手段，創面操作簡單，療效確切可靠，安全方便，值得推廣。

可沖洗式持續負壓引流；燒傷科；難治性創面

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隨著社會的發展及安全防護水平的提高，燒傷科醫生在治療中的重點不僅僅是治療燒、燙傷的患者，更多的治療的是各種難治性、復雜性創面的患者。各種難治性、復雜性創面是燒傷科醫生治療的熱點、難點問題。我院燒傷科自2012年 1月起采用沖洗式封閉負壓引流技術對難治性、復雜性創面進行修復治療，并取得滿意效果，現報道如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

本組共32例，男21例，女11例；年齡10~79歲，平均年齡（54.2±8.9）歲；病因：燒、燙傷殘留骨外露創面4例，車禍導致外傷4例，電燒傷2例，糖尿病足合并壞疽8例，下肢慢性潰瘍12例，臀部褥瘡2例；創面范圍3.0cm×3.0cm～30cm×25cm。創面徹底清創、止血。放置可沖洗式持續負壓引流（VSD-B-2）引流7~21天，待肉芽組織生長后二期創面植皮24例，皮瓣修復6例，直接拉攏縫合2例。患者術前常規做創面分泌物涂片、細菌培養與藥敏試驗檢查，并根據藥敏結果選擇敏感抗生素抗菌。

1. 2 材 料

可沖洗式持續負壓引流（VSD –B-2）治療材料由武漢維斯第公司提供，大小15cm×10cm×1cm，其微孔直徑為0. 2～ 1. 0mm, 多側孔引流管穿行其中, 可為一條或兩條, 可修剪, 可拼接。可沖洗式持續負壓引流（VSD –B-2型）包括醫用PVA泡沫、邊緣自帶側孔沖洗管; 主要附件構成為：三通或二通管、聚氨酯和丙烯酸的半透性粘貼薄膜、床邊中心負壓引流，中性負壓維持在125～ 450mmHg[1]。

1. 3 治療方法

術前根據創面分泌物培養后的藥敏結果對全身或局部應用敏感的抗生素控制創面感染。同時應注意患者的圍手術期安全，如：糾正低蛋白血癥，糾正水、電解質、酸堿平衡，計算每天的熱卡量，保證患者每天在消耗狀態下的熱卡量，防止負氮平衡。第一次手術，在麻醉下,對壞死的皮膚組織、肌肉、肌腱、骨組織進行徹底的清潔擴創，術前、術中用雙氧水、洗必泰、碘伏、生理鹽水反復沖洗創面，以減少創面的細菌量。創面徹底止血后, 按創面大小裁剪、拼接可沖洗式持續負壓引流（VSD –B-2）敷料，并與創面基底緊密相貼, 敷料周邊與皮緣行間斷縫合,確保敷料在創面或創腔內。再用鹽水或酒精紗布擦拭創周正常皮膚, 確保周圍皮膚潔凈, 待皮膚干燥后用透氣半透明膜將敷料、引流管與皮膚封閉。引流管連接于負壓吸引裝置, 持續200mmHg負壓吸引，1-3周(視肉芽組織生長情況而定)后行第二次手術。術后靜滴敏感抗生素，觀察負壓引流情況，保持負壓引流通暢。期間如有引流管堵塞可用慶大霉素加生理鹽水或0.5%的呋喃西林液在邊緣帶側孔沖洗管予以沖洗, 也可用敏感抗生素配成液體沖洗創面，達到既沖洗保持引流通暢又治療創面下感染的目的，沖洗液每日更換，防止污染。如透氣粘貼薄膜漏氣，VSD敷料恢復原狀，薄膜下出現積液，提示負壓失效，應及時處理。負壓有效的標記是填入的VSD材料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。二期見肉芽組織生長滿意(肉芽新鮮覆蓋外露骨和肌腱, 填充空腔)后,可再次行自體中厚皮片移植、皮瓣移植或直接縫合。如果創面肉芽組織生長不理想，可應用沖洗式持續負壓引流（VSD –B-2）繼續行2-3次覆蓋后再行手術治療。創面二期行自體中厚皮片移植后，可以在植皮皮片上方放置持續負壓引流（VSD –B-2）敷料覆蓋創面 7-10d，防止皮下積液及皮片滑動，促進血管再生及血循環的建立，提高植皮皮片的成活率。

2 結 果

本組32例患者，一期應用沖洗式持續負壓引流（VSD –B-2）引流后的創面無感染, 肉芽組織生長新鮮, 已覆蓋外露骨及肌腱, 創腔長滿新鮮肉芽;二期術后創面愈合良好。26例植皮的患者，植皮成活率95%以上，6例皮瓣移植的患者，皮瓣成活良好，無皮瓣下積血、皮瓣壞死、感染等并發癥。隨訪6個月，功能、外形滿意。

典型病例：患者王某，男， 22歲，安徽人。患者于入院前一小時余在工地上，于三米高處手持鋼管不慎觸到高壓電線，被380伏電流擊傷，致傷雙上肢及右肩胛骨處等部位，當即無知覺，并從約三米高摔下，昏迷數分鐘后神志轉醒，立即由工友送至當地衛生院，考慮初步診斷“電擊傷”后立即轉至我院急診科就診，收入ICU行繼續治療。專科檢查：右肩胛骨處見17cm×10cmⅣ度燒傷，深達右肩胛骨；左手拇指處2cm×2cm、左虎口處3cm×1cm、左手食指根處3cm×2cm、右手拇指處4cm×2cm、右手小魚際3cm×2cm、右上臂3cm×1cm、右髂棘處2cm×2cm、右足背2cm×2cmⅣ度燒灼傷，深達指骨；雙手拇指指骨、肌腱外露，發黑；右手大魚際肌肉燒焦，部分缺失；左手大魚際肌肉夾心性壞死，部分發黑。患者入院后完善相關檢查，血生化（本院，2013-11-05 ）肌酸激酶 1846 U/L ，肌酸激酶同工酶 87 U/L ，尿素氮 8.29 mmol/L ，肌酐 65μmol/ L 。入院后積極對癥處理，予補液抗炎、營養心肌等對癥支持治療。分別行“雙手、右下肢、右腹部、異種皮覆蓋術”、“右下肢、后背清創切痂加自體皮移植術”、“雙手清創加自體皮移植術加沖洗式持續負壓引流（VSD –B-2）引流術”、“后背擴創加沖洗式持續負壓引流（VSD –B-2）引流術”、“后背清創加自體皮移植術加右手清創加斧形皮瓣成形術加自體皮移植術”，歷經五次手術，歷時2個月13天后傷口基本愈合后出院休養。

3 討 論

沖洗式持續封閉負壓引流 ( VSD –B-2)是一種創面修復的新方法,經1992年 Fleischman博士首創以來,現已廣泛運用于燒傷、整形外科、骨科 、手外科[2-4]。各種復雜性、難愈性創面的特點與修復難點就在于創面基底和周圍缺乏良好的血液供應；創面床肉芽組織生長不良、甚至老化；肌腱、骨 、軟骨及關節外露部位肉芽組織不能直接生長；創面周圍組織長期反復炎癥刺激造成纖維組織增生，皮膚和皮下組織萎縮變薄，同時常有局部感染存在。所以不能直接一期行皮片移植 、皮瓣轉移術，需要等待創面床和創周的條件改善[5,6]。采用傳統方法進行創面修復具有一定局限性，患者長時間開放換藥后，外露的肌腱、骨容易壞死，創面感染幾率較高，相應的愈合時間延長, 給病人帶來換藥的痛苦明顯，且部分患者在長期換藥過程中，常因創面感染、長期消耗等導致全身繼發膿毒癥和敗血癥而危及生命。而采用一期手術閉合創面, 又常因引流不暢, 感染使組織壞死致植皮、皮瓣壞死而導致手術失敗[7]。采用持續封閉負壓引流技術能充分引流、促進肉芽組織生長、收縮創面，為各種難治性、復雜性或特殊的創面修復提供一個很好的治療手段，療效確切可靠，治療安全方便。沖洗式持續負壓引流優點：（1）減少更換敷料次數，減少患者創面換藥帶來的痛苦，縮短了療程；（2）沖洗式持續負壓引流的生物膜能及早封閉創面 ,防止細菌入侵 ，既避免了未來細菌對創面的污染 ,又避免了因大量滲出液用常規方法需多次換藥而可引起的院內交叉感染；（3）有效的引流創面分泌物，減少創面毒素吸收；（4）刺激毛細血管及肉芽組織增生 ,促進創面的血液循環；（5）沖洗式持續負壓封閉引流使壓力均勻地作用在皮片上, 使皮片與創面肉芽基底很好地貼附，促進血管再生及血循環的建立，從而使皮片更容易成活，提高皮片的成活率，從而有利于創面修復；（6）減少醫務人員更換敷料次數，減少敷料用量及減輕工作量[9,10]。

臨床應用沖洗式持續負壓封閉引流還應注意以下幾點： （1）嚴密觀察引流管通暢度、半透性粘貼薄膜封閉度。引流管必須保持通暢 , 及時發現、清除堵塞的物質，如有堵塞應給慶大霉素加生理鹽水或0.25%的呋喃西林沖洗。貼膜應保持有效的負壓封閉狀態，如有漏氣，應及時更換生物通透性粘貼膜；（2）負壓吸引裝置應使壓力維持在125 ～450mmHg，保持持續、穩定；（3）密切觀察引流液性狀，如有持續大量血性液體流出, 應考慮到活動出血可能，予以及時對癥治療；（4）因滲出液中含有蛋白質成分 ,持續吸引應防止身體發生負氮平衡 ,應適當給予營養、支持治療, 避免發生水、電解質紊亂及低蛋白血癥，從而提高移植皮片或皮瓣的存活率；（5）使用沖洗式持續負壓引流技術使創面處于負壓和相對隔離狀態 ,應合理的應用全身抗生素治療；（6）沖洗式持續負壓引流技術不能完全替代二期手術治療，創面經沖洗式持續負壓引流治療后，只要創面條件良好，應及時予以手術修復覆蓋；（7）有些創面，如伴有活動性出血、 血管神經裸露、惡性腫瘤大量壞死組織及近端供養動脈病變等禁忌行沖洗式持續負壓引流治療；（8）創面二期植皮手術覆蓋持續負壓引流敷料后僅需行持續低負壓吸引，禁忌行沖洗治療，以防止皮片移位。

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THE APPLICATION OF FLUSH-TYPE CONTINUOUS NEGATIVE PRESSURE GRAINAGE ON REFRACTORY WOUND REPAIR IN DEPARTIVE OF BURN

CHEN Wenmei, ZHU Weijian, XU Xi, JIANG Qingyue, WANG Min
Department of Burns and Plastic Surgery, Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University, Changzhou, Jiangsu Province 213000,China.

To evaluate the application and efficacy of flush-type continuous negative Objective pressure grainage on refractory wound repair in department of burn. Methods 32 patients in our hospital burn unit in January 2012 to January 2014 application can flush continuous negative pressure wound drainage in the treatment of various refractory cases were analyzed : two cases in which the electrical burn , burn limbs , 4 cases of burns , diabetic foot gangrene eight cases , 12 cases of intractable ulcers , bedsores two cases buttocks . Bleeding wound debridement , placement can flush continuous negative pressure drainage (VSD-B-2) drainage 7-21 days after the growth phase of wound granulation tissue grafting in 26 cases, flap 6 cases , direct suture two cases .Results The group of 32 patients , two postoperative wound healed well . 26 cases of patients with skin grafting , graft survival rate of 95% , six cases of patients with flap , flap survived well , blood clots without flap, flap necrosis, infection and other complications. Followed up for six months , function, appearance satisfaction .Conclusion can flush technology enables continuous vacuum assisted closure wound exudate , bleeding can be adequate drainage , and promote the growth of granulation tissue , wound contraction and better , for a variety of refractory , complexity, or provide a special wound repair good treatment, simple operation wounds and effective , reliable, safe and convenient , worthy of promotion.

Flush-type continuous negative pressure grainage；Department of burn；Refractory wound