慢性阻塞性肺疾病老年患者全髖關節(jié)置換術圍手術期的護理

周　暢　張玉梅　李　玉

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·護理園地·

慢性阻塞性肺疾病老年患者全髖關節(jié)置換術圍手術期的護理

周暢張玉梅李玉

慢性阻塞性，肺疾病；老年患者；人工全髖關節(jié)置換術；圍手術期；護理

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是我國的常見病、多發(fā)病之一，特別是老年患者，發(fā)病率較高，近幾年來，隨著老年人口逐漸增多，其患病率也呈現(xiàn)出日趨增高的趨勢[1-3]。作為高齡患者這一特殊的群體，骨質比較脆弱，很容易發(fā)生骨折，和股骨頭壞死，為減少患者的臥床時間，通常在沒有絕對禁忌癥的情況下，人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty, THA)是其治療的首選方法[4]。加強老年THA合并COPD患者圍手術期的臨床護理，是患者康復的關鍵。2009年12月至2015年7月我科共收治350例行THA合并COPD老年患者，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、 一般資料

選取2009年12月至2015年7月在我科收治的COPD患者行全髖關節(jié)置換術的人群。排除類風濕關節(jié)炎，高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全患者。本組患者350例，男204例，女146例。年齡60～96歲，平均年齡(72.21+8.54)歲，生活部分自理。股骨頭無菌性壞死105例(左側48例，右側44，雙側13例)，股骨頸骨折78例(左側40例，右側38例)，粗隆間骨折60例(左側24例，右側36例)，翻修術7例。350例患者均行髖關節(jié)置換術，且全部都患有不同程度的COPD，入院前有明確的COPD病史，術前血氣分析PO255～98 mmHg，PCO232～48 mmHg。長期應用β2受體激動劑135例，215例間斷用藥控制。合并高血壓 115 例，合并冠心病78例，糖尿病 125例，腦卒中后遺癥15例。本組有78例患者術后血糖升高，經調整后下降。并發(fā)肺部感染7例，泌尿系感染3例，Ⅰ度壓瘡3例，均經治療、護理好轉，無死亡病例。

二、護理措施

1. 心理護理和行為干預

高齡患者往往會對死亡非常敏感，且COPD患者常伴有咳嗽氣急, 容易使患者對于疾病充滿恐懼、抑郁、悲觀，對治療缺乏信心[5]。因此醫(yī)護人員應給以心理護理和行為干預緩解其心理壓力，減輕其緊張、焦慮的心情，使其以一個良好的心態(tài)進行手術。

(1)心理護理 ：通過溝通、觀察、發(fā)放調查問卷等方式了解患者的心理狀態(tài)，詳細評估為患者制定個性化的護理方案[6]；耐心傾聽，減輕或消除患者不良情緒，針對情緒不穩(wěn)定的患者，指導家屬一起給予患者更多的關心，讓患者有安全感和歸屬感[6]；向患者介紹疾病相關知識，使其學會自我放松。

(2)行為干預： 術后護理人員采用口頭講解、圖片展示等方式，向患者講解早期康復鍛煉的益處，促使患者能盡早進行康復活動；指導患者建立健康的生活方式，出院后要多注意鍛煉。

2. 健康宣教: 患者入院后根據(jù)其具體情況實施健康指導，了解患者對疾病的認知情況，心理狀況及對治療的依從性：①定期進行COPD和THA知識講座，讓患者充分了解病情監(jiān)測、病情預防和用藥等方面的知識；②由專門培訓的護理人員對其進行個體化訓練：指導患者及其家屬進行有效的排痰、腹式呼吸等方法，對患者縮唇呼吸進行訓練，讓患者掌握正確的呼吸方法，和直腿抬高、股四頭肌肌力的訓練[7]。

3．術前護理

(1)基礎疾病的護理： COPD患者肺功能下降,臥床后更容易誘發(fā)肺感染[8]，甚至呼吸衰竭, 至此術前要做好準備工作：術前戒煙2周；定期霧化吸入、翻身拍背;平臥困難的, 將床調整為頭高腳低位；有感染的，依據(jù)痰培養(yǎng)結果給予適當抗生素、化痰藥; 存在呼吸衰竭的，根據(jù)血氣分析和患者的具體情況給予有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣治療。呼吸功能及全身狀況改善，可提高手術治療成功率。

(2)定時監(jiān)測血氣分析，根據(jù)情況調整用藥，規(guī)范治療：根據(jù)指導建議，應用解痙平喘的藥物β2 受體興奮劑及糖皮質激素類藥物混合氣霧劑等[9]；在治療過程中，教會患者如何使用霧化吸入治療儀，并注意藥物用量，確保治療安全有效。

(3)指導患者進行有效咳痰: COPD 患者痰多，有時會出現(xiàn)黏痰，或因咳痰咳不出而導致窒息，因此指導患者排出痰液非常重要：告知患者多飲水稀釋痰液[10]，取半坐位，使膈肌下降，咳嗽時身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰排出。或為其輕拍背部，指導協(xié)助患者先行5～6次深呼吸，吸氣末保持張口，連續(xù)咳嗽數(shù)次，痰到喉間再用力咳;對嚴重呼吸困難的患者，護士應守候在患者身邊，嚴密觀察吸入情況。一旦發(fā)生痰液阻塞氣道，立即予以吸痰避免發(fā)生窒息。

(4)肺功能鍛煉: 肺功能鍛煉是治療COPD 患者的有效手段[9-10]，其目的是通過正確呼吸練習建立有效呼吸，增加肺泡通氣量，增強呼吸肌的肌力及耐力，改善缺氧狀態(tài)，從而延緩疾病進展。鍛煉方法是：患者端坐或直立，先深吸氣，同時鼓腹、提胸，然后縮唇( 魚口狀) 緩慢呼氣并收腹，胸廓自然下降。呼氣時間以患者耐受能力為準，如此反復訓練，循序漸進。

4. 膳食護理: 評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)不同患者給予合理的科學的高營養(yǎng)、富含多種維生素的膳食[11]，積極防治便秘。定期行骨密度檢查，根據(jù)患者不同程度的骨質疏松, 應注意適當補充鈣劑及維生素D, 多吃牛奶、豆腐等含鈣豐富的食品[12]。

5. 術后護理

(1)一般護理：術后應及時監(jiān)測患者的血氧飽和度、血壓血氣等各項身體指標，一旦患者的身體出現(xiàn)異常狀況，要及時采取相對的應急治療措施，保證患者的安全。

(2)環(huán)境管理：為患者營造良好的治療環(huán)境，定期對患者病房進行消毒，開窗通風，保持室內空氣流通，制定患者探視時間，避免病房內人員頻繁出入[9]。

(3)預防肺部感染及呼吸衰竭的管理： COPD患者肺功能差[2], 加之骨折及手術打擊, 更加容易出現(xiàn)呼吸功能減退、肺部感染,甚至呼吸衰竭。術后應定時觀察患者意識情況和精神狀態(tài)；患者的咳嗽咳痰, 包括咳嗽頻率, 有力還是無力, 痰量及顏色,是否能順暢咳出; 呼吸是否急促或無力; 并注意觀察口唇顏色, 氧飽和度及血氣分析等以便及時采取措施。術后予以機械輔助排痰，如分泌物多且黏稠, 難以咳出時, 予以氧氣霧化吸入治療，上、下午各1 次；口服或靜脈使用化痰藥如氨溴索, 定期做痰培養(yǎng), 根據(jù)培養(yǎng)結果選用敏感抗生素。有嚴重呼吸衰竭的患者盡快予以呼吸機輔助治療。

(4)防止髖關節(jié)脫落：對患者及其家屬進行專業(yè)知識教育，使其在日常生活中能夠更加謹慎。醫(yī)護人員應在康復訓練、翻身方式等方面對患者進行指導與幫助，如指導患者正確使用便盆等，減少患者因運動或體位不當而導致的髖關節(jié)脫位情況的發(fā)生[8]。

6. 功能鍛煉護理: 術后，將患者患肢抬高, 呈外展30°中立位。麻醉清醒后, 指導患者主動或被動鍛煉股四頭肌等長收縮，促進靜脈回流, 以利于減輕水腫。指導患者盡早進行股四頭肌舒縮活動和踝足活動。 整個病程中都應注意患者的呼吸功能情況, 注意咳嗽咳痰[10], 氣急等癥狀的變化。

討　　論

一、術前呼吸功能的預康復非常重要

老年COPD患者呼吸儲備功能下降，加之骨折和手術的打擊，此類患者容易并發(fā)呼吸困難，肺部感染，甚至呼吸衰竭，如果不進行良好的管理，將嚴重影響患者的身心康復。至此術前應做好心理護理，減輕患者的心理負擔。制定個性化的護理方案，減輕或消除患者不良情緒，讓患者有安全感和歸屬感[6]；并教會學會自我放松。幫助患者建立健康的生活習慣，戒煙，根據(jù)情況請呼吸內科會診，監(jiān)測血氣，酌情應用抗炎，排痰藥物，指導患者進行呼吸功能訓練，增加呼吸功能的儲備能力。加強營養(yǎng)，避免感冒，增強抵抗力。提高患者肺功能，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

二、老年COPD患者行全髖關節(jié)置換術圍手術期，營養(yǎng)支持、功能鍛煉是關鍵

老年COPD患者行全髖關節(jié)置換術圍手術期的臨床護理，積極管理患者基礎病，加強營養(yǎng)，增加抵抗力，杜絕感冒，指導患者行肺功能訓練，增強呼吸功能，積極預防呼吸困難，肺部感染、甚至呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。在行髖關節(jié)置換術后，積極指導患者進行雙下肢肌力的訓練，與患者家屬溝通，積極預防深靜脈血栓、壓瘡、假體脫位等并發(fā)癥，減少臥床時間。從而減少老年COPD患者行人工髖關節(jié)置換術患者的并發(fā)癥，以利于術后康復，提高患者術后生活質量，提高治療療效。

1任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機制研究現(xiàn)狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2009, 2(2): 104-115.

2劉玉莉. 慢性阻塞性肺病的護理[J]. 北方藥學, 2012, 9(4): 125.

3中華人民共和國國家統(tǒng)計局. 中國統(tǒng)計年鑒, 2007[M]. 北京：中國統(tǒng)計出版社, 2007: 110, 872.

4羅字文, 蔣衛(wèi)平. 人工全髖關節(jié)置換研究進展[J]. 醫(yī)學綜述, 2010, 16(7): 1061-1064.

5李婭. 高齡股骨頸骨折74 例心理干預的護理體會[J]. 實用骨科雜志, 2011, 17(3): 286.

6吳少芳. 心理護理干預對老年肺氣腫的影響[J]. 中國實用護理雜志, 2011, 27(3): 44-45.

7陳煉, 張國林, 林少姍, 等. 健康教育對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活質量的影響[J]. 中華流行病學雜志, 2012, 26(10): 808-809.

8李靜. 人工全髖關節(jié)置換術圍手術期護理[J]. 護理實踐與研究, 2012, 9(6): 114-116.

9林水平, 闊娜娜, 李艷. 老年慢性阻塞性肺病患者的護理[J]. 臨床肺科雜志, 2011, 16(1): 158-159.

10張德梅, 韓素霞, 張樹杰. 慢阻肺患者氣道排痰護理[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用, 2011, 5(2): 212.

11汪燕. 慢性阻塞性肺病患者膳食調查及營養(yǎng)評價[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2001, 10(6): 493-494.

12孫惠娟, 朱慧. COPD病人的營養(yǎng)支持與肺康復(編譯)[J]. 國外醫(yī)學.護理學分冊, 2001, 20(12)：554-563.

(本文編輯：王亞南)

周暢，張玉梅，李玉. 慢性阻塞性肺疾病老年患者全髖關節(jié)置換術圍手術期的護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(2)： 234-235.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.036

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科

張玉梅，Email: hjnedved@163.com

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2015-12-23)