阻塞性睡眠呼吸暫停在關節置換術圍手術期中的管理

王重陽　吳偉乾　田宗升　李明嫻

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阻塞性睡眠呼吸暫停在關節置換術圍手術期中的管理

王重陽1吳偉乾2田宗升1李明嫻1

睡眠呼吸暫停，阻塞性；關節置換；圍手術期；管理

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)是一個常見的但經常被忽視的呼吸睡眠失調性疾病。特征為睡眠時反復發作的部分或完全上氣道阻塞引起的呼吸暫停或低通氣[1-2]。這種狀況最終發生慢性間歇性低氧血癥，導致疲乏、頭疼、白天嗜睡、個性改變、心肺疾病、生活質量降低等[3]。實際上，人們已經逐漸認識到OSA和高血壓、糖尿病、代謝性疾病、心衰、冠狀動脈性疾病、心律失常、中風、肺動脈高壓、神經認知和心境障礙之間強大關聯的現象。同時OSA已經被認定為除關節置換手術外，術后并發癥的一個危險因素。但是，絕大多數臨床醫生并沒有意識到OSA已經成為人工關節置換術后并發癥的一個危險因素[4-5]，且國內很少有人報道有關這方面的文獻。肥胖作為OSA最重要的危險因素，在行關節置換術患者中的發病率逐漸增加，導致在過去幾年里診斷為OSA的患者在行關節置換術患者中急劇增加[6]。OSA已經成為在關節置換術中影響患者健康的一個重要的公共衛生話題，診斷基于臨床表現和多導睡眠監測研究結果的聯合評估。多導睡眠監測是診斷OSA的金標準，能評估疾病的嚴重性并指導治療方案的選擇。減輕體重是術前最有效的OSA治療方法。持續正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)可以有效治療關節置換術圍手術期OSA，并減少緊急插管的危險。

一、流行病學資料

普通人群中OSA發病率在女性為2%，男性為4%。可查詢到的國外文獻表明OSA在關節置換術患者中的患病率為5.9%到8.9%[4, 7-10]，但OSA更加常見于行關節置換術的男性患者中[4, 9]。隨著生活質量的提高，肥胖在行關節置換術患者中的發病率逐年增加，同時肥胖可以顯著增加患OSA 的風險[11]，體重每增加10%，OSA患病率增加6倍[12]。Berend和Harrison等[4, 9]發現在行關節置換的患者中，病態肥胖患者OSA的患病率更高。因此行關節置換術患者中OSA的患病率在將來會急劇的增加。絕經后的婦女患OSA的風險更高，激素替代治療能夠預防這種風險。OSA有明顯的家族遺傳傾向，并且OSA的患病率隨著年齡的增長而增加。

二、OSA和人工關節置換術后并發癥的相關性

OSA和高血壓、糖尿病、代謝性疾病、心衰、冠狀動脈性疾病、心律失常、中風、肺栓塞、神經認知和心境障礙等之間關聯的現象已逐漸被認識到, 而上述疾病又是關節置換術后常見的并發癥，因此OSA和關節置換術術后并發癥是密不可分的。文獻表明OSA患者人工關節置換術后發生并發癥的風險更高[4-5, 8-10, 13]。Gupta等[13]回顧分析了101例行髖或膝關節置換的OSA患者的結果后指出，OSA的出現與相當數量的術后并發癥相聯系，和對照組比較(18%)，39%的OSA患者出現并發癥，且絕大多數并發癥出現在術后第1天。對照組中9%的患者出現了心肌缺血和呼吸衰竭等嚴重并發癥并需要轉去重癥監護室(intensive care unit, ICU)，而在OSA患者中上述情況發生率高達24%，并且住院時間更長。Berend等[4]發現對OSA患者采用美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)評分，并存病更多，住院時間更長，術后出現低氧、尿潴留、腸梗阻、惡心、嘔吐等并發癥的幾率更高。D′Apuzzo等[8]首次回顧性分析髖、膝關節翻修之后OSA患者是否有更高的住院并發癥，和沒有OSA的患者相比(0.2%)，住院患者的死亡率在OSA患者中有所增加(0.4%)，并且具有統計學意義。OSA患者發生肺栓塞的可能是對照組的2倍并且住院費用有所增加。Chung等[10]觀察了2006到2010年間近400家美國醫院行髖和膝關節置換的患者，發現OSA是威脅生命的主要并發癥(呼吸衰竭、機械通氣、房顫、肺部并發癥)的獨立高危因素，但是OSA并沒有與逐漸增加的住院死亡率相聯系，然而研究者并沒有明確解釋為什么OSA導致了逐漸增加的術后并發癥，也沒有說明導致逐漸增加的住院死亡率的原因。Griffin等[7]對美國住院患者樣本庫(nationwide inpatient sample, NIS)中22988例行肩關節置換的患者分析后發現，由于術前詳細的篩查計劃和圍手術期間嚴密的監控措施，使得OSA患者和對照組住院死亡率和并發癥發生率大體相等。

三、OSA增加人工關節置換術后并發癥風險的原因

在關節置換術后較早的一段時間里，OSA相關的術后并發癥可能和鎮靜劑、麻醉劑的延遲效應有關。同時關節置換術后患者在較早階段處于臥床，這些患者在術后多保持在仰臥位。仰臥位時可使上氣道更加狹窄、氣道阻塞加重、缺氧加重，睡眠呼吸暫停發病率較側臥位高，這無意中又增加了術后并發癥的風險。術后2～3 d里，所謂的快速眼動睡眠(rapid eye movement, REM)反跳是最有可能和術后并發癥相關聯的。患者在住院期間由于持續的打擾經歷了睡眠的剝奪，一旦患者入睡，為了補償這個剝奪，REM總數會相應的增加，而REM階段是呼吸暫停和低通氣最容易出現的時候，因此血氧不足最危險的階段就是REM階段，此時也最容易發生并發癥。

四、OSA的分類、危險因素、體格檢查及篩查方法

多導睡眠監測是OSA診斷的金標準，同時也是嚴重程度分類的客觀依據。睡眠呼吸暫停定義[14]：氣流停止≥10 s。低通氣：氣流較基線水平下降持續時間≥10 s伴有腦電微覺醒或氣流較基線水平下降≥30%，并伴有動脈血氧飽和度下降≥4%或氣流較基線水平下降≥50%，并伴有動脈血氧飽和度下降≥3%。嚴重程度根據AHI(每小時睡眠呼吸暫停和低通氣頻率，即呼吸暫停-低通氣指數)[15]分類：輕度：AHI 5～14；中度：15～29；重度：≥30。OSA的危險因素包括[16-18]：肥胖(特別是BMI≥35 kg/m2)、OSA家族史、男性、絕經期、難治性高血壓、充血性心衰、心律失常、中風、2型糖尿病、房顫、硬組織顱面畸形(縮頜、小頜畸形、短頭)、軟組織顱面畸形(巨舌、巨大的懸雍垂、扁桃體肥大、長軟腭)、煙草或酒精及鎮靜劑的使用。此外，圍手術期某些方面的管理可以增加OSA的風險。如全麻可以導致咽部的塌陷，這就強調了患者拔管后需要呼吸監測。病史和體格檢查是臨床診斷的基石。詢問患者和家屬有關患者夜間和白天的癥狀可以提供有關患者睡眠的重要信息。體格檢查包括肥胖的評估、頸圍、縮頜、小頜畸形、巨舌、下舌骨移位等[19]。為了證實臨床上對OSA的診斷懷疑，多導睡眠監測是有必要的，同時它可以評估疾病的嚴重性并指導選擇治療的方法。篩選工具可以發現行關節置換術患者中OSA高危的患者。OSA相關的3個篩選工具都已經在手術患者中經過驗證[20-23]：柏林調查問卷、ASA檢查表、STOP-BANG調查問卷。三個篩選工具都被證實有高靈敏度，使用任何一個篩選工具都能提高術前鑒別OSA的可能性，其中STOP-BANG調查問卷是最簡單快速的調查問卷。

五、OSA在關節置換術圍手術期中的管理

1. 術前管理：術前應詳細體格檢查和詢問患者睡眠史。柏林調查問卷、ASA檢查表、STOP-BANG調查問卷對于識別高OSA風險的患者來說是非常重要的。對于OSA高危或者不能因為診斷性測試和OSA治療而推遲手術的患者，最謹慎的做法是假設患者有中度或重度的OSA并繼續手術，同時應該告知麻醉師，因為他們可能會在術中選擇一個不同的策略來對患者進行麻醉管理，必要時進行全面的呼吸和心血管評估，包括進行ECG、胸片和超聲心動圖檢查。有持續的高血壓或心肺衰竭的患者應該在術前行鼻導管CPAP治療并積極治療原發病。術前應避免使用鎮靜或阿片類藥物。對于擇期手術的病態肥胖患者，術前應通過改善飲食和生活方式減輕體重，文獻證實減輕體重能夠緩解OSA癥狀并減輕OSA嚴重程度。準備充分的術前訪問、心理支持和仔細的解釋對OSA患者也很重要。

2. 術中管理：盡管ASA在2006年的實踐指南里推薦對于OSA高危的患者應盡可能使用局麻，然而沒有采用這種麻醉的文獻報告并且在關節置換術中單純的局麻是遠遠不夠的。最新的文獻表明，全麻、與椎管內麻醉相比，椎管內麻醉主要并發癥發生率較低[24]。因此在關節置換術中采用椎管內麻醉比較安全。如果必須行全麻，應該注意伴隨麻醉誘導而產生的呼吸阻塞。術中監測應該包括ECG、脈搏血氧測定、潮氣量、血氣分析、動脈穿刺(直接監測血壓)，同時應該保證全麻后能夠迅速恢復意識。中效的肌肉松弛劑比長效的更可取。為了保持液體平衡并且使心臟功能最優化，應監測患者中心靜脈壓和肺動脈壓力。可用每分鐘通氣量來控制通氣，維持正常的血氣水平。

3. 術后管理：臨床上對于高危或診斷為OSA的患者應密切關注氣道管理，在患者完全清醒時再拔管。因為手術的需要，這些患者在術后多保持在仰臥位。然而，在仰臥位時RDI(呼吸紊亂指數)比在側臥位時至少高2倍，上氣道更加狹窄、氣道阻塞加重、缺氧加重可導致一系列危害，如心血管系統改變、腦組織缺氧等等。采用坐或側臥位的姿勢可以減少呼吸暫停發作的風險，這就要求患者盡可能早的半坐起或側臥位睡覺。如患者依從性差，可采取口腔設備治療。在麻醉蘇醒室或病房里要繼續嚴密的監測脈搏血氧，術后盡可能早的接受CPAP治療，可以有效治療OSA并減少緊急插管的危險[25]。應注意液體出入量的平衡，防止出現腦細胞缺氧、腎衰等等。術后疼痛的管理上應避免使用阿片類或鎮靜類藥物，改用非甾體類止疼藥，目標是適度的疼痛緩解。完全的疼痛緩解就意味著疼痛不再是一個讓患者保持覺醒的刺激，將導致REM急劇的增加而發生突然的呼吸暫停。

OSA在行人工關節置換術患者中的發病率不斷增加，并已經被證明是增加人工關節置換術后并發癥的一個危險因素。但是絕大多數臨床醫生并沒有意識到OSA在關節置換術中所造成的危害，并且國內很少有報道OSA在人工關節置換圍手術期管理方面的文獻。本綜述討論了OSA在關節置換術中的危害、OSA的危險因素、術前篩選工具及圍手術期OSA的管理，以此提高臨床醫生對OSA在關節置換術中重要性的認識。認識這個疾病并做好圍手術期間的管理有助于阻止圍手術期間急性呼吸道梗阻和危險生命的呼吸暫停，同時有助于減少關節置換術后并發癥的發生率。

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(本文編輯：王亞南)

王重陽，吳偉乾，田宗升，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停在關節置換術圍手術期中的管理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(2)： 218-220.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.028

130021 吉林，吉林大學第一醫院呼吸科1、骨關節外科2

李明嫻，Email: limingxian_118@163.com

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2015-10-25)