結核病診斷與治療的研究進展

李文文　馮喜英　關　巍

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·綜述·

結核病診斷與治療的研究進展

李文文1馮喜英2關巍2

結核病；診斷；治療

自上世紀80年代以來，由于耐多藥結核病(multidrug resistant tuberculosis, MDR-TB)和廣泛耐藥結核病(extensively drug resistant tuberculosis, XDR-TB)的增多，HIV和結核分枝桿菌雙重感染及人口的快速流動等較多難以控制的因素存在，結核病(tuberculosis)疫情明顯回升，并呈現全球性惡化的趨勢[1-4]，現就近年來關于結核病的診斷及治療方面的研究進展綜述如下。

一、結核病的診斷方法

1. 結核病細菌學診斷

(1)涂片法:最基本的細菌學檢查方法，該法簡單、快速易行、較可靠，但陽性率低，欠敏感，無法區別死菌與活菌，且特異性差，無法區分Mtb與不致病的非Mtb，并受到檢驗人員的技術水平和痰液標本質量的影響[5]。但近年來，痰涂片檢測方法的進展因為熒光染色鏡檢法及發光二極管的應用，使涂片鏡檢率高于一般顯微鏡[6-7]。

(2)培養法：靈敏度較高，但檢驗時間較長且陽性率不高。近年來，國內外學者采用了液體培養基和測定細菌代謝產物的BACTEC-TB960法及BacT/ALERT3D快速培養儀系統，可提高檢出率，此法也用于Mtb進行分離培養，但缺點是污染率較傳統培養稍高。此外還有MGIT TBc色譜分析檢測、等溫微量熱技術、爆轟納米金剛石的檢測方法等[5-9]。

(3)噬菌體生物擴增法：近年來結核診斷中的新診斷方法之一，其快速、可區分活菌、不需培養。還可用于耐藥性測試實驗中。相關研究提示其具有較高的診斷靈敏性和特異性，可指導耐藥性結核患者的用藥[10-12]。

(4)結核藥物藥敏試驗：該方法由于采用BACTEC-TB960法、顯微鏡觀察藥物藥敏法和噬菌體生物擴增法等新生物技術，使藥物敏感性測定時間明顯縮短，準確性提高[5，11]。因此成為診斷耐藥性結核病及制定抗癆方案的重要依據之一。

2. 結核病影像學診斷的研究進展：在篩查結核，尤其是肺部結核，胸部X線檢查仍為首選，胸部X線可顯示肺部和縱隔的淋巴結病變或粟粒樣改變等病灶。CT分辨率較高，可對結核病變做詳細評價，也可為是否活動性結核病的診斷提供依據。CT灌注成像也可應用于結核病的診斷，利用病灶血供強弱來判斷結核病灶的活躍程度，研究認為一般活動性結核病灶血運較好。CT引導下穿刺活檢病理在臨床上也是診斷方法之一。有研究顯示磁共振技術的結核病的表觀彌散系數與其他疾病有鑒別意義。正電子發射型計算機斷層顯像(position-emission tomography, PET)在結核病診斷中的作用一直備受重視，較CT可顯示更多的結核病累及部位,且能夠評價結核病是否存在活動性，與肺部腫瘤等疾病有鑒別診斷意義，也可評價抗癆治療效果[5，13-15]。因結核病變呈多樣性，故臨床上可能需借助多種影像學檢查來進一步診斷或排除結核病的存在。

3. 結核病的分子診斷方法：目前結核病的分子生物學診斷主要的熱點仍在PCR相關的檢測技術的應用上，其具有特異性和無培養依賴性等優點。在PCR技術中，Mtb及耐藥性快速分子檢測XpertMTB/RIF系統對Mtb及藥敏檢測的敏感性較高，且速度更快，但突變或缺失位點的定位和突變缺失數量可能影響實驗的敏感度，因而在臨床應用仍受到一定的限制。此外DNA探針技術、基因芯片技術、DNA序列測定技術、結核特異性的核酸擴增檢測等技術都在進一步研究中。目前結核病的分子診斷方法很多，各診斷技術都存在各自的特點，但也有其不足之處，仍需不斷改進[17]。

4. 免疫診斷方法

(1)血清學檢測：主要采用酶免疫測定、斑點金免疫滲濾試驗等方法檢測患者血清、腦積液、胸腹水中的抗原及抗體，臨床應用已較為普遍。由于采用方法及抗原抗體不一，臨床上檢測結果的敏感度及特異性也各異。目前血清學診斷操作簡便、迅速，已成為結核病診斷手段之一[5，12，19]。

(2)結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)：TST是基于Ⅳ型變態反應原理的一種皮膚試驗，對結核病的診斷有一定參考價值，但其靈敏性和特異性不高。TST無法區分結核分枝桿菌復合群與環境結核分枝桿菌感染，對BCG接種引起的陽性反應也無特異性[8,17]。僅在對未曾BCG接種的兒童有一定的診斷意義。

(3)γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assays, IGRA): 目前有兩種檢測方法，ELISA及酶聯免疫斑點法，后者較前者更特異，兩種IGRA均較TST優越，同時IGRA也被推薦用于潛伏結核的診斷[19]。

5. 內鏡介入診斷在結核病中的進展：隨著呼吸內鏡的發展，支氣管鏡技術常用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷。內鏡可觀察支氣管結核病灶表現，如支氣管黏膜充血、潰瘍、增生等，并可取活體組織進行病理學檢查和Mtb培養。對肺內結核病灶，可采集分泌物或灌洗液標本行病原體檢查，也可經支氣管肺活檢獲取檢查標本[7，20]。另外，胸腔鏡對結核性胸膜炎診斷也有重要意義。隨著呼吸內鏡介入技術的進一步發展和日益普及，該方法將在結核病診治中發揮重要診治作用。

6. 耐藥結核病的診斷進展 ： 耐藥結核病是指結核病患者排出的MTB對一種或幾種抗結核藥物具有耐受性。耐藥結核病出現主要原因是治療方案不合理及不完善的監測和督導所致。目前多以MDR-TB和XDR-TB研究為主。在臨床上對影像學提示：①肺部病變廣泛的、活動明顯的；②抗癆過程中未陰轉的；③結核病進行性加重的；④抗結核治療不合理、治療過程間斷或不正確服藥的等情況均需警惕耐藥結核病的可能。目前藥敏試驗是耐藥結核病的診斷的主要方法，其他影像學、分子免疫學等可作為輔助診斷。對耐藥結核病的診斷已逐漸被重視[5，21-22]。

二、結核病的治療

近年來許多新藥物、新方案、新療法在結核病治療中得到了應用并取得了好的效果。

1. 抗結核新藥及新方案

結核病的治療主要為化學療法，目前臨床上使用的一線或二線抗結核藥物對HIV/TB雙重感染、耐藥結核病效果欠佳，因此亟需研發治療新藥物及新方案。

(1)抗結核新藥的研究進展：除了目前經典的一二線抗癆藥物也在進一步研發外，另一種是具有全新抗結核作用機制的藥物：包括二芳基喹啉類、硝基咪唑類、乙二胺四乙酸類和吡咯類、噁唑烷酮類等。①貝達喹啉：是新發展的二芳基喹啉類藥物，已被美國FDA批準用于治療MDR-TB。Ⅱ期臨床試驗結果提示其有助于痰菌陰轉，可防止耐藥產生，不良反應主要是心電圖QT間期延長、肝毒性等，并將進行Ⅲ臨床試驗。其他二芳基喹啉類新藥，如TMC-207等再也在進一步研究中；②PA-824：是硝基咪唑類新化合物，對Mtb有較高活性，其Ⅱ期臨床試驗已在痰菌陽性且耐藥性結核病患者中進行，研究結果顯示患者耐受性良好，沒有明顯不良反應。delamanid也是硝基咪唑類新化合物，并已進入Ⅲ期臨床試驗；③其他新藥：利奈唑胺是被批準用于臨床的噁唑烷酮類藥物，研究證實可用于治療結核性腦膜炎。乙胺丁醇的類似物SQ-109，也正在進行Ⅱ期臨床試驗[21-26]。

(2)抗結核新方案：2010年，Diacon等[24]進行了抗癆新方案的研究，并得出PA-824和莫西沙星及吡嗪酰胺組成的化療方案對耐藥和非耐藥結核病患者均有較好的療效。因此在臨床前試驗中引入新化療方案的做法得到了研究上的認可[25]。新的抗癆藥物及新方案值得耐藥性結核病和難治性結核病患者期待。

2. 免疫治療

(1)疫苗：BCG是目前應用最廣泛的Mtb疫苗，是一種預防性疫苗，它不能有效治療Mtb的潛伏感染，在免疫力低下的接種人群中還可引起結核病樣的BCG疾病。因此結核病疫苗也在向著安全有效的方向發展，其中DNA疫苗成為預防和治療結核病的新熱點，如HSP60、Ag85DNA疫苗等[12，27]。

(2)細胞因子制劑：研究證實細胞因子IL-2及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)協同異煙肼及利福平可治療Mtb感染的小鼠。研究還證明IL-2及GM-CSF可用于MDR-TB治療[28-29]。

(3)其他：V5、Mycobaterium indicus pranii(MIP)等及免疫輔助治療在臨床應用中的長期安全性及有效性也得到了肯定[5,29]。

3. 呼吸內鏡介入治療： 現今各種經呼吸內鏡介入在肺部結核病治療中得到應用并已取得一定的臨床效果，尤以支氣管鏡及胸腔鏡效果最好。支氣管鏡主要用于氣管支氣管結核，但應針對氣管支氣管結核不同分型、分期而有所側重。對結核病臨床上治療主要是支氣管鏡局部注藥加化療及經皮肺穿刺注射藥物，其可提高MDR-TB的臨床療效。內鏡在支氣管殘端瘺及支氣管胸膜瘺等疾病的治療上也有一定效果。胸腔鏡聯合尿激酶治療結核包裹性胸腔積液、胸腔鏡聯合手術在治療難治性結核性胸膜炎中具有重要的作用[5,20]。

4. 外科治療：外科治療主要是針對那些內科治療不能獲得良好效果的難治性結核患者，也為耐藥性結核病的治療另辟新徑，其中術前抗癆化療仍對手術效果至關重要。手術治療的主要目的是去除病灶，促使痰菌轉陰，以求改善患者術后的生活質量。目前結核病手術常采用肺葉切除術等治療方法，并取得了較好地臨床預期治療效果。外科手術尤其是微創手術在結核病治療中已扮演重要的角色[7，30]。

5. 耐藥結核治療： 耐藥結核病的治療效果不佳，化療方案的選擇多遵從聯合多種有效藥物化療、添加注射劑及延長療程等方法。耐藥結核病治療多分注射期及非注射期，且治療過程中均應采取全程督導化療。其他新研發的藥物、手術去除原發灶、介入治療、免疫治療等輔助方法已被證實對其有效。但對于耐藥結核病的治療仍以化療為主，同時應以個體化的病情酌情采用其他方案輔以治療，方可提高治療率[7,22]。

綜上所述，目前在結核病診斷及治療方面的方法已得到深入研究，其中已有許多新方法得到認可。但不同地區存在結核患者群的不平衡性，同時隨著耐藥性結核病、結核病合并其他疾病的出現，結核病在診斷及治療方面仍有不盡如意之處，例如在結核病的基因方面雖有診斷性檢測，但治療性的方法仍有待研究。相信隨著醫學技術的迅猛發展，這些問題會得到進一步的解決。

1高振秋, 王東方, 任成山. 耐多藥結核病臨床研究的回顧與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2010, 3(5): 353-363.

2王細文, 胡明冬. 耐多藥結核病--預防和控制的關鍵步驟[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2010, 3(6): 443-450.

3陳灝珠, 鐘南山. 內科學[M]. 第八版, 北京: 人民衛生出版社, 2014：61-74.

4全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組, 全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J]. 中國防癆雜志, 2012, 34(8): 485-508.

5中國防癆協會臨床專業委員會. 結核病臨床診治進展年度報告(2012年)(第一部分結核病臨床診斷)[J]. 中國防癆雜志, 2013, 35(6): 405-426.

6劉劍軍. 中國結核病防治進展[J]. 結核病健康教育, 2005, 1: 15-21.

7Maitra A, Bhakta S. TB Summit 2014：prevention,diagnosis,and treatment of Tuberculosis a meeting report-a Euroscicon conference[J]. Vriulence, 2014, 5(5): 638-644.

8萬朝敏. 結核病診斷與治療[J]. 實用兒科臨床雜志, 2007, 22(10): 725-728.

9Chapman HJ, Lauzardo M. Advances in diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection[J]. Am Board Fam Med, 2014, 27(5): 704-712.

10Lawn SD, Zumla AI. Tuberculosis[J]. Lancet, 2011, 378(9785)：57-72.

11Trauner A, Borrell S, Reither K, et al. Evolution of drug resistance in tuberculosis：recent pogress and implications for diagnosis and terapy[J]. Drugs, 2014, 74(10): 1063-1072.

12李文麗, 李金明. 結核病實驗室診斷新進展[J]. 實用醫院臨床雜志，2012，9(3)：11-14.

13Zhao Y, Xu S, Wang L, et al. National survey of drug-resistant tuberculosis in China [J]. New England J Med, 2012, 366(23): 2161-2170.

14Cardinale L, Parlatano D, Boccuzzi F, et al. The imaging spectrum of pulmonary tuberculosis[J]. Acta Radiologica, 2015, 56(5): 557-564.

15呂巖, 周新華. 肺外結核影像學診斷的回顧與展望[C]. 中國防癆雜志(創刊80周年紀念暨學術會議資料匯編), 2014：65-69.

16Vorster M, Sathekge MM, Bomanji J. Advances in imaging of tuberculosis:The role of 18F-FDGPET and PET/CT[J]. Current Opinion Pulmonary Med, 2014, 20(3): 287-293.

17沈玉禎. 結核病實驗室診斷技術[J]. 齊齊哈爾醫學院學報, 2013, 34(4): 563-655.

18弓顯鳳, 孫惠平, 任郭俠. PCR技術在結核病診斷中的價值[J]. 臨床肺科雜志, 2008, 13(9): 1155-1156.

19申阿東, 孫琳. 結核病免疫學診斷方法[J]. 實用兒科臨床雜志, 2011, 26(10): 730-732.

20傅瑜. 內鏡在結核病的診斷和治療上的應用[C]. 中華醫學會第六屆全國結核病學術大會論文匯編, 2000: 78-88.

21吳海松. 耐藥結核病的診斷治療進展[J]. 西南軍醫, 2011, 13(2): 307-309.

22Toosky M, Javid B. Novel diagnostics and therapeutics for drug-resistant tuberculosis[J]. Br Med Bull, 2014, 110(1): 129-140.

23Frasca K, Cohn J. Integration of HIV and tuberculosis in the community[J]. J Int Assoc Provid AIDS Care, 2014, 13(6): 534-538.

24Diacon AH, Dawson R, Symons G, et al. 14-day bactericidal activity of PA-842, bed aquiline, pyrazinamide and moxifloxacin combinations: a Randomised trial[J]. Lancet, 2013, 380(9846): 986-993.

25張正冬, 張海燕, 林存智. WHO第四版結核病治療指南解讀[J/CD]. 中華臨床醫師雜志： 電子版，2014，8(23)：4251-4253.

26初乃惠, 黃學銳. 氟喹諾酮類藥物在結核病治療中的應用[J/CD]. 中華臨床醫師雜志: 電子版, 2010, 4(7)：905-907.

27梁艷. 結核病DNA疫苗研究進展[J]. 中國現代醫學雜志, 2011, 21(23): 1489-1500.

28達澤蛟, 祝秉東, 張穎. 結核病免疫機制及疫苗研究進展[J]. 微生物與感染, 2011, 6(3): 169-178.

29Zhang Y, Liu J, Wang Y, et al. Immunotherapy using IL-2 and GM-CSF is a potential treatment for multidrug-resistant Myco-bacterium Tuberculosis[J]. Sci China Life Sci, 2012, 55(9): 800-806.

30Freixinet JG, Rivas JJ, Rodrguez De Castro F, et al. Role of surgery in pulmonary tuberculosis[J]. Med Sci Monit, 2002, 8(12): 782-786.

(本文編輯：黃紅稷)

李文文，馮喜英，關巍. 結核病診斷與治療的研究進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(2)： 204-206.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.023

810001 西寧,青海大學醫學院1810001 西寧,青海大學附屬醫院呼吸科2

馮喜英，Email: Xiying.feng@aliyun.com

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2015-11-20)