淋巴結(jié)外Rosai-Dorfman病臨床病理觀察

張曉嵐 石麒麟 崔戈 夏慧

淋巴結(jié)外Rosai-Dorfman病臨床病理觀察

張曉嵐 石麒麟 崔戈 夏慧

目的 探討淋巴結(jié)外Rosai-Dorfman病（RDD）的臨床病理學(xué)特點及鑒別診斷，提高對該病的認(rèn)識。 方法 回顧性分析9例淋巴結(jié)外RDD患者臨床資料。結(jié)果 9例中1例鼻腔RDD合并淋巴結(jié)RDD，其余均為單發(fā)，2例為復(fù)發(fā)性。腫瘤體積為0.8 cm×0.6 cm×0.5cm ～4.5cm×3.0 cm×2.5cm。組織學(xué)改變：淋巴結(jié)外RDD具有結(jié)內(nèi)RDD相似的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，病變組織低倍鏡下呈大小不一的不規(guī)則結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，并見“明區(qū)”與“暗區(qū)”交替出現(xiàn)。高倍鏡下“暗區(qū)”為浸潤淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等；“明區(qū)”為成簇、成片或散在分布的組織細(xì)胞，體積較大，具有淡嗜酸性胞質(zhì)和吞噬現(xiàn)象（“伸入”現(xiàn)象）。免疫表型：組織細(xì)胞S-100蛋白和CD68均陽性。 結(jié)論 淋巴結(jié)外RDD組織病理學(xué)、免疫表型與淋巴結(jié)內(nèi)大致相同，因其組織學(xué)吞噬現(xiàn)象不明顯，且臨床及組織學(xué)特征缺乏特異性，易被誤診，具有較高的復(fù)發(fā)率。免疫組化標(biāo)記有助于明確診斷。

Rosai-Dorfman病 淋巴結(jié)外 免疫組織化學(xué) 鑒別診斷

Rosai-Dorfman病（RDD）是一種少見的組織細(xì)胞增生性疾病，又稱竇組織細(xì)胞增生伴巨淋巴結(jié)病（SHML）。1969年Rosai與Reed首次報道以表達(dá)S-100蛋白的吞噬細(xì)胞浸潤為特點的良性病變［1］。RDD主要發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)，約43%的患者伴有淋巴結(jié)外疾病，25%～40%的患者淋巴結(jié)外部位為唯一首發(fā)部位［2］。淋巴結(jié)外RDD伴隨吞噬現(xiàn)象的組織細(xì)胞數(shù)量少且被吞噬的炎細(xì)胞數(shù)目也較少，易被臨床及病理醫(yī)師誤診、漏診。本文回顧性分析9例淋巴結(jié)外RDD的臨床病理特征，旨在提高對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2001年1月至2014年12月本院病理科確診的淋巴結(jié)外RDD7例，安吉縣人民醫(yī)院病理科1例，吳興區(qū)人民醫(yī)院病理科1例。男5例，女4例；年齡27～55歲，平均42歲。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡檢查，免疫組化染色采用Envision兩步法，所有抗體包括S-100、CD1a、CD68、Vim、CD3、CD45RO、CD20、CD79a、Lysozyme、EMA，以已知陽性片作陽性對照，PBS代替一抗作陰性對照。試劑購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，染色操作步驟按相關(guān)說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 送檢組織大部分為灰白色、灰紅色碎組織，或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，實性，切面灰白灰黃相間，質(zhì)地中等，腫塊直徑（2.6±1.8）cm，其中皮膚病變組織表面呈丘疹結(jié)節(jié)型改變，較粗糙，呈灰褐色或灰黃色；軟組織腫塊表面附梭形皮瓣，腫塊位于皮下組織，邊界不清，灰白灰黃色，質(zhì)地中等，無包膜。

2.2 鏡檢 9例病理組織學(xué)改變基本相似，低倍鏡下病變組織內(nèi)纖維組織增生，將病變分成不規(guī)則片塊或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)。結(jié)節(jié)內(nèi)可見淡染區(qū)和深染區(qū)相間（“明區(qū)”與“暗區(qū)”）。高倍鏡下“明區(qū)”為成片增生的組織細(xì)胞，體積較大，直徑相當(dāng)于淋巴細(xì)胞的10～20倍，染色質(zhì)稀疏不均勻，核分裂像罕見，內(nèi)見嗜堿性小核仁，部分細(xì)胞呈上皮細(xì)胞樣、空泡狀，可見吞噬形態(tài)完整的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，偶見吞噬中性粒細(xì)胞或紅細(xì)胞等（即伸入運動）。“暗區(qū)”由成片的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞構(gòu)成，并可形成散在的淋巴濾泡。3例皮膚RDD中組織細(xì)胞的邊界不清，體積較大，淋巴細(xì)胞吞噬現(xiàn)象較難辨認(rèn)，軟組織中表現(xiàn)為顯著增生的組織細(xì)胞伴隨大量的膠原纖維增生，增生的膠原纖維和組織細(xì)胞呈不典型的storiform結(jié)構(gòu)及數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，“明區(qū)”與“暗區(qū)”分界不清，伸入運動模糊不清，同時見小血管及血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。

2.3 免疫表型 組織細(xì)胞S-100、CD68、Vim、α-AT、Lysozyme染色均陽性，CD1a陰性，所有患者中浸潤的淋巴細(xì)胞以CD3和CD45RO陽性的T淋巴細(xì)胞為主，少量為表達(dá)CD20、CD79a的B淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞CD38陽性。

3 討論

3.1 臨床及組織學(xué)特點 RDD好發(fā)于兒童和年輕人，臨床上主要表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)腫大，伴低熱、白細(xì)胞增生、血沉加快及多克隆性丙種球蛋白血癥等［1，3］。RDD主要累及淋巴結(jié)，同時累及淋巴結(jié)外不同部位，常見皮膚、上呼吸道、骨骼、睪丸、軟組織、腎臟、眼眶、乳腺、小腸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，肝臟也有個例報道［4］。皮膚RDD以顏面部為主，其次為軀干和四肢［5］，皮損表現(xiàn)為多樣，可孤立也可多發(fā)，呈衛(wèi)星簇狀分布的丘疹、結(jié)節(jié)，病程長者可融合成暗紅色硬塊或色素浸潤性斑塊，手術(shù)切除不完整可復(fù)發(fā)［6］。本組患者眼眶表現(xiàn)為淡褐色腫物，面頰表現(xiàn)為斑塊狀結(jié)節(jié)伴刺痛，胸壁表現(xiàn)為皮膚褐色結(jié)節(jié)性改變。鏡下病變位于皮下脂肪組織，病變范圍大小不一，低倍鏡下成片的組織細(xì)胞與浸潤的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞形成“明暗”相間的結(jié)節(jié)狀組織結(jié)構(gòu)。“明區(qū)”內(nèi)組織細(xì)胞體積大，直徑相當(dāng)于淋巴細(xì)胞的10～20倍，染色質(zhì)稀疏、均勻，核膜光滑，核分裂相罕見，內(nèi)見嗜堿性小核仁，部分組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有單個或多個形態(tài)完整的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，具有重要的診斷意義；“暗區(qū)”內(nèi)主要是浸潤的炎細(xì)胞，以淋巴、漿細(xì)胞浸潤為主，可伴淋巴濾泡形成。軟組織RDD表現(xiàn)為孤立的實性腫塊，也可以是多個。本組3例，病理組織學(xué)表現(xiàn)與皮膚相似，但有組織細(xì)胞顯著增生伴大量的膠原纖維增生，形成不典型的“storiform”結(jié)構(gòu)，且伸入運動模糊不清。中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD較少見，病變多數(shù)位于硬腦膜，少數(shù)見于腦實質(zhì)內(nèi)腦脊膜［7］，臨床表現(xiàn)常為頭痛、癲癇發(fā)作，顱內(nèi)高壓及神經(jīng)壓迫癥狀。本組1例位于右頂葉，表現(xiàn)為肢體麻木伴頭昏2個月，組織形態(tài)與結(jié)內(nèi)RDD相似，但伸入運動不明顯。骨RDD大多為孤立的病變，也可以多發(fā)。臨床表現(xiàn)為骨痛、腫脹，X線顯示融骨性骨質(zhì)破壞［8］。本組1例發(fā)生于趾骨，脹痛8個月，X線表現(xiàn)為融骨性骨質(zhì)破壞，組織學(xué)形態(tài)與結(jié)內(nèi)RDD大致相同，病變在骨小梁間呈侵襲性生長。上呼吸道的RDD以鼻腔、鼻竇和喉為常見部位［9］，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難或鼻塞、流涕、頭痛，肉眼常為突出于黏膜表面的腫塊，息肉樣、結(jié)節(jié)狀或蘑菇樣，腫塊表面光滑，無壞死與潰瘍，結(jié)節(jié)境界清楚，組織學(xué)形態(tài)與結(jié)內(nèi)RDD相似，但“伸入”現(xiàn)象明顯少于淋巴結(jié)內(nèi)病變。本組1例表現(xiàn)為右側(cè)鼻腔鼻塞2年，涕中帶血0.5年伴頸淋巴結(jié)腫大，右頸淋巴結(jié)活檢表現(xiàn)為典型的RDD改變，鼻腔黏膜隆起，活檢病變同淋巴結(jié)內(nèi)RDD。

3.2 診斷與鑒別診斷 結(jié)外RDD與結(jié)內(nèi)RDD形態(tài)總體相似，結(jié)節(jié)性分布的結(jié)構(gòu)特點及“明暗”相間的組織學(xué)特征是其診斷的特點，高倍鏡下見組織細(xì)胞“伸入”現(xiàn)象及免疫組化S-100、CD68均呈陽性則有助于確診。但結(jié)外RDD由于其吞噬現(xiàn)象不明顯，病變表現(xiàn)與伴有較多組織細(xì)胞反應(yīng)的慢性炎癥或腫瘤有相似之處而常被誤診，需與以下疾病相鑒別：（1）網(wǎng)狀組織細(xì)胞瘤：該病以大量組織細(xì)胞為特征，且細(xì)胞體積較大，少數(shù)細(xì)胞亦可呈S-100陽性，但網(wǎng)狀組織細(xì)胞瘤的組織細(xì)胞胞質(zhì)呈毛玻璃狀表現(xiàn)，炎癥細(xì)胞浸潤的程度輕，且通常無漿細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞的吞噬現(xiàn)象多為灶性或稀疏散在，低倍鏡下無深染區(qū)與淡染區(qū)交替現(xiàn)象。（2）朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥：多發(fā)生于嬰幼兒和青少年，組織學(xué)改變以朗格漢斯細(xì)胞增生為特征，伴有組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，無吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象及特征性的深染區(qū)和淡染區(qū)相間的結(jié)構(gòu)，CD1a、S-100蛋白陽性，電鏡下可找到Birbeck顆粒。（3）漿細(xì)胞肉芽腫：一種特發(fā)性炎性假瘤，表現(xiàn)為大量成熟漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞混合增生為主，組織細(xì)胞體積小且無吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象，S-100蛋白標(biāo)記陰性。（4）腦膜瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD在影像學(xué)上大多被誤診為腦膜瘤，兩者均與硬腦膜粘連緊密，血供豐富，組織學(xué)上腦膜瘤特別是淋巴漿細(xì)胞型腦膜瘤常伴有明顯的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，但腦膜瘤含有腦膜細(xì)胞，具有沙礫體和輪狀結(jié)構(gòu)，橋粒和細(xì)胞質(zhì)交織排列，免疫組化表達(dá)EMA。（5）皮膚RDD病程較長，炎癥背景中常被大片纖維細(xì)胞增生及膠原化所替代，表現(xiàn)為隱約的席紋狀結(jié)構(gòu)，需與纖維組織細(xì)胞瘤、真皮隆突性纖維肉瘤等鑒別，通過免疫組化檢測CD68、S-100可以鑒別。

3.3 治療與預(yù)后 無論是淋巴結(jié)內(nèi)還是淋巴結(jié)外RDD，其組織細(xì)胞為多克隆性，提示其本質(zhì)為反應(yīng)性而非腫瘤性，因此RDD絕大多數(shù)為良性病程，可自行消退或病程持續(xù)遷延。對于單發(fā)病例，手術(shù)完整切除病變既是治療方案又是明確診斷的手段，可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍以防復(fù)發(fā)。其他治療包括應(yīng)用抗生素、激素、免疫調(diào)節(jié)及小劑量放、化療等。

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