關(guān)節(jié)鏡下雙隧道非可吸收線固定治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折療效觀察

顧春江 陶初華 俞鈺賢 王崇佳 史豳豳 吳小芳

關(guān)節(jié)鏡下雙隧道非可吸收線固定治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折療效觀察

顧春江 陶初華 俞鈺賢 王崇佳 史豳豳 吳小芳

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下脛骨雙隧道非可吸收線固定治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折的手術(shù)方法和療效。方法 2009年1月至2014年8月行關(guān)節(jié)鏡下脛骨雙隧道非可吸收線固定術(shù)治療前交叉韌帶髁間棘撕脫性骨折患者30例，按照Meyers和 Zaricznyj標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅱ型 10例、Ⅲ型 16例、Ⅳ型 4例。術(shù)后在支具保護(hù)下指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后半年每個(gè)月隨訪，以后每3個(gè)月復(fù)查1次，行X線檢查及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 30例患者均獲得隨訪，時(shí)間10個(gè)月至3年，平均（17.1±2.5）個(gè)月。末次復(fù)查無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均陰性，骨折平均愈合時(shí)間（10.0±0.6）周。根據(jù) Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月（97.6±1.7）分，優(yōu)良率96.7%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下脛骨雙隧道結(jié)合非可吸收線固定治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折，損傷小，骨折復(fù)位方便，固定可靠，術(shù)后可早期活動(dòng)，功能恢復(fù)優(yōu)良，費(fèi)用低，值得臨床推廣。

關(guān)節(jié)鏡 雙隧道 前交叉韌帶 脛骨髁間棘撕脫骨折

隨著人們生活水平的提高，交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷的患者逐年增加，前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折的患者也逐年增加。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為切開(kāi)、復(fù)位鋼絲或螺釘內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響較大。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，特別是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療上取得較大進(jìn)展，關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折內(nèi)固定術(shù)獲得較多學(xué)者的推薦［1，2］。2009年1月至2014年8月作者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下脛骨雙隧道非可吸收線固定術(shù)治療前交叉韌帶髁間棘撕脫性骨折30例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例，男19例，女11例；年齡21～56歲，平均年齡（39.4±12.5）歲。損傷原因：交通事故傷12例，高處跌落傷8例，運(yùn)動(dòng)傷6例，打擊傷4例。以Meyers和 Zaricznyj等［3，4］標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅱ型骨折10例、Ⅲ型骨折 16例、Ⅳ型骨折 4例，均為新鮮骨折。手術(shù)時(shí)間為傷后3～11d，平均（6.6±2.8）d。所有患者在術(shù)前常規(guī)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線、CT及MRI檢查，準(zhǔn)確分型，明確是否存在半月板撕裂、側(cè)副韌帶損傷等合并癥。

1.2 手術(shù)方法 3例采用全身麻醉外其余均采用連續(xù)硬膜外麻醉，體位為仰臥位，患肢驅(qū)血后使用氣囊止血帶。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)入路于前內(nèi)、前外建立手術(shù)通道，使關(guān)節(jié)鏡及器械進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。依次檢查整個(gè)關(guān)節(jié)，探明并處理半月板損傷等合并傷，明確骨折塊的形態(tài)，清除骨折端血凝塊及碎屑組織。在探鉤輔助下使骨折塊復(fù)位良好后，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約2cm切口，避免損傷“鵝足”。前交叉定位器經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路插入，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)沿定位方向鉆入，分別于骨床邊緣4點(diǎn)與8點(diǎn)鐘位置各用一枚克氏針定位，進(jìn)針點(diǎn)間距離約10 mm。用4.5mm空心鉆根據(jù)定位的克氏針?lè)謩e建立隧道，利用導(dǎo)引線把2根非可吸收線（5號(hào)愛(ài)惜幫線）經(jīng)前方入路牽進(jìn)關(guān)節(jié)，繞過(guò)前交叉韌帶后方，水平穿過(guò)韌帶基底部。對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型骨折病例，將其中一根線的兩頭從一個(gè)脛骨隧道用牽引鉤導(dǎo)出，用同樣方法將另一根線的兩頭從另一隧道導(dǎo)出，形成一交叉的雙“U”形線袢，先將兩根線的其中一頭在骨橋表面相互打結(jié)，利用探鉤使骨塊復(fù)位，助手用適當(dāng)?shù)牧v向牽拉縫線，屈伸膝關(guān)節(jié)，術(shù)者運(yùn)用探鉤確定骨塊無(wú)分離且韌帶張力合適后，在屈膝約30°位置將縫線打結(jié)固定在骨橋上［5］。而對(duì)于骨折塊較小或呈粉碎性的Ⅳ型骨折患者，則將內(nèi)側(cè)線頭從外側(cè)隧道導(dǎo)出，外側(cè)線頭從內(nèi)側(cè)隧道導(dǎo)出，兩股線在韌帶基底前上方形成“8”字交叉，用上述方法復(fù)位，將同一根線的兩頭打結(jié)分別固定于骨橋上。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確定復(fù)位良好，固定可靠，髁間窩處無(wú)撞擊，經(jīng)Laehman試驗(yàn)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，沖洗關(guān)節(jié)腔后置負(fù)壓引流管1根。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后可調(diào)式支具固定于伸膝位2周，引流管于術(shù)后24h拔除，手術(shù)次日開(kāi)始指導(dǎo)大腿肌群等長(zhǎng)收縮及小腿踝泵功能鍛煉。術(shù)后2周可以行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4～6周攝片可見(jiàn)骨折位置良好，可扶雙拐部分負(fù)重，但仍需支具保護(hù)。術(shù)后2～3個(gè)月患膝逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重，加強(qiáng)大腿肌群力量訓(xùn)練，但禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月后可恢復(fù)受傷前運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評(píng)估 根據(jù) Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［6］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。優(yōu)＞95分、良94～85分、可84～65分。術(shù)后每個(gè)月攝X線片觀察骨折愈合情況。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)時(shí)間45～100min，平均手術(shù)時(shí)間（60.3±11.5）min，手術(shù)出血量10～30ml，平均出血量（15.6±5.2）ml。30例患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪時(shí)間10個(gè)月～3年，平均（17.1±2.5）個(gè)月。術(shù)后復(fù)查所有患者均恢復(fù)良好，骨塊未見(jiàn)明顯上翹現(xiàn)象。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均陰性，骨折平均愈合時(shí)間（10.0±0.6）周。術(shù)后6個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)21例、良8例、可1例，平均（97.6±1.7）分，優(yōu)良率96.7%。

3 討論

根據(jù)膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)的過(guò)伸性損傷，或前后方向上的暴力作用于股骨或脛骨而使脛骨相對(duì)前移，均可能使前交叉韌帶拉長(zhǎng)而導(dǎo)致髁間棘的撕脫骨折。隨著交通傷以及運(yùn)動(dòng)性損傷的不斷增多，此類骨折的發(fā)生率呈明顯升高趨勢(shì)，普通人群的年發(fā)生率約3/10000［7］。

臨床上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶脛骨髁撕脫骨折，在排除手術(shù)禁忌的情況下應(yīng)早期行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并早期功能鍛煉，以免韌帶發(fā)生退變及關(guān)節(jié)僵硬、粘連［8］。但對(duì)于周圍軟組織損傷較嚴(yán)重者，若過(guò)早進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中灌注液易通過(guò)損傷的關(guān)節(jié)囊滲入周圍組織，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。故作者認(rèn)為，單純交叉韌帶髁間棘撕脫骨折，周圍軟組織無(wú)明顯損傷或較輕者，傷后3d即可手術(shù)，而對(duì)于周圍軟組織損傷嚴(yán)重、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血明顯者，先給予關(guān)節(jié)腔穿刺抽液減壓，＞1周再行手術(shù)。

前交叉韌帶髁間棘撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，能否解剖復(fù)位以及復(fù)位后固定的可靠性對(duì)日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有著重要的影響。李桓毅等［9］認(rèn)為，所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療觀點(diǎn)是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉。而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟，使之成為目前手術(shù)治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折的首選方法，但究竟采用哪種內(nèi)固定方式最為合適，仍存在一定的爭(zhēng)議。高彥平等［10］對(duì)45例此類骨折患者在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后分別利用鋼絲、螺釘、絲線內(nèi)固定，根據(jù)Lysholm 和IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)術(shù)后各組膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行對(duì)比評(píng)估，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Eggers等［11］的研究表明，與螺釘內(nèi)固定比較，絲線固定更能提供較好的固定強(qiáng)度。作者認(rèn)為鋼絲的柔順性較差，容易斷裂，收緊固定時(shí)容易發(fā)生對(duì)韌帶及骨塊的切割；而選用螺釘或錨釘固定時(shí)，骨塊的面積至少需要是螺釘帽面積的3倍［12］，且對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)的位置選擇要求較高，不適宜反復(fù)操作。本資料中，應(yīng)用非可吸收線穿過(guò)韌帶的基底部，骨塊不會(huì)被切斷［13］，對(duì)韌帶的影響也較小，可以多次操作，且不需二次手術(shù)取出，費(fèi)用低。而雙隧道結(jié)合雙“U”形線袢對(duì)Ⅱ、Ⅲ型骨折能有效防止骨塊上翹，骨橋上二次打結(jié)能有效防止線結(jié)松弛，而對(duì)于Ⅳ型粉碎型骨折，采用“8”字交叉固定能有效防止碎骨塊的滑脫。但術(shù)中需注意復(fù)位前骨床內(nèi)應(yīng)徹底清除血凝塊和碎屑，創(chuàng)面新鮮化處理后將骨塊拉入凹陷處以保持韌帶的張力，避免術(shù)后松弛［14］。王亦璁認(rèn)為［15］膝關(guān)節(jié)在30°～60°范圍內(nèi)的屈伸活動(dòng)不會(huì)造成縫合處的張力改變，因此術(shù)后支具保護(hù)下有限幅度的屈伸運(yùn)動(dòng)不會(huì)造成骨折塊的松動(dòng)，又能減輕患肢骨、肌肉、韌帶和軟骨的廢用性萎縮，亦能較好的避免術(shù)后粘連，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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