胸腔子宮內膜異位癥臨床特點及診療進展

劉磊 王學斌 王桂閣 張家齊 黃誠 李力 李單青

·綜述·

胸腔子宮內膜異位癥臨床特點及診療進展

劉磊 王學斌 王桂閣 張家齊 黃誠 李力 李單青

胸腔子宮內膜異位癥； 臨床表現； 臨床診斷； 手術治療； 內分泌治療

子宮內膜異位癥為育齡期婦女常見病之一，文獻報道15～50歲婦女約1.14%患有子宮內膜異位癥[1]，且近幾年發病率呈逐年上升趨勢。其發病部位主要位于盆腔內，亦可見于腹部瘢痕、腸道、泌尿系等。胸腔子宮內膜異位癥(thoracic endometriosis, TE)較為罕見，因臨床表現缺乏特異性、實驗化驗、影像學表現不典型及病理診斷獲取困難等特點使其在診療過程中往往容易被忽視，現回顧總結近幾年胸腔子宮內膜癥相關文獻，對其臨床特點、發病機制及治療等方面進行闡述。

一、流行病學

胸腔子宮內膜異位癥見于生育期女性，因該疾病常常以自發性且與月經周期相關的氣胸起病。最近有研究發現月經性氣胸約占接受手術治療女性患者23.7%[2]，目前研究發現胸腔子宮內膜異位癥的所導致的自發性氣胸約占所有自發性氣胸的3%～6%[3]，現今尚未發現地區及種族在發病率方面有所差異。婦科手術史、原發或繼發的不育癥以及盆腔內子宮內膜異位癥病史均為患病的危險因素[4]，有文獻報道馬方氏征體型亦是危險因素之一[3]。另外，臨床回顧性研究發現，右側自發性氣胸、膈肌的異常表現、氣胸術后再次復發、病理學檢查中發現的富含血鐵黃素的巨噬細胞均為診斷胸腔子宮內膜異位癥的獨立相關因素[5]。

二、發病機制

胸腔子宮內膜異位癥的發病機制目前仍不明確，但已有多種假說用來解釋該種疾病的發生、發展及臨床表現，基本有下列幾種。

1. 遷移假說[6]：該假說中脫落的子宮內膜組織隨著腹腔內液體流動到達膈下，并隨著體內激素水平的周期性變化造成膈肌的病變。因腹腔內順時針的液體流動方向使得脫落的子宮內膜優先到達右側，故絕大多數子宮內膜的遷移種植位于右側。同時肝臟的運動可導致“活塞作用”，吸引更多的子宮內膜種植到右側膈下，當子宮內膜組織隨著荷爾蒙變化出現周期性的脫落時，膈肌因此出現孔道，月經期的子宮內膜組織亦可經此孔道到達臟層胸膜并造成氣胸。與膈肌上紅色或棕色子宮內膜轉移灶同時出現的膈肌小孔道、膈肌孔道邊緣的異位子宮內膜、臟層胸膜異位子宮內膜周邊雜亂的彈力纖維以及肺大泡周邊的子宮內膜組織均有力地支持這一學說.

2. 轉移或淋巴血管微栓子假說[6]：通過淋巴管或者靜脈轉移的子宮內膜組織到達肺部之后，隨著月經期的萎縮脫落，引起臟層胸膜的破裂出現氣胸，若轉移灶位于比較靠近中心的肺組織內則表現為咯血。淋巴回流在膈肌表面分布并不均勻，往往在右側分布更多，這也可以作為解釋右側發病較左側多見的原因之一[7]。

3. 經膈肌空氣通道假說[4,8]：此學說與膈肌上病變所形成的小孔道有關，其認為在月經期間，因宮頸黏液栓的缺失，此時腹膜腔與大氣開放聯通，空氣可經輸卵管進入腹腔進而通過膈肌上面病變的小孔(原發或繼發于子宮內膜異位)進入胸腔，進而造成氣胸。但該假說并無法完全解釋子宮切除術后、輸卵管結扎術后、膈肌部分切除且全胸腔粘連后月經性氣胸的發作。

4. 單向活瓣假說[6]：肺內播散的子宮內膜組織在月經期出現膨脹，當到達一定程度時便會擠壓支氣管導致其狹窄從而形成類似單向活瓣的結構，隨著呼吸該結構會造成遠端肺組織肺大皰的形成，到達一定程度時肺大皰破裂，氣胸形成。

5. 前列腺素F2a假說[6]：月經期間血清中高濃度的前列腺素F2a氨基丁三醇可造成血管和支氣管痙攣。血管痙攣會造成肺組織的損傷，當出現支氣管痙攣造成的通氣障礙時，肺組織可能破裂，出現氣胸。

但以上假說均不能完全解釋胸腔子宮內膜異位癥的全部臨床病理表現，預示著該疾病具有混雜著多因素的復雜發病機制。

三、疾病特點

1. 臨床表現: 胸腔子宮內膜異位癥的臨床表現往往不典型，常見表現有月經性氣胸(72%)、月經性咯血(14%)、月經性血胸(12%)、肺部結節或腫塊(2%)等[9]。文獻報道有患者在首次發作前會出現胸部或肩胛部疼痛[1]。臨床上常常以月經性氣胸(catamenial pneumothorax, CP)作為首發癥狀而引起重視，Maurer等在1968年報道了月經期自發性氣胸，1972年Lillingto等把這種氣胸命名為月經期氣胸，Alifano將其定義為月經開始前24 h至開始后72 h之間發生的自發性氣胸[10]。在所有診斷為胸腔子宮內膜異位癥的患者中約50%～85%同時伴有盆腔子宮內膜異位癥，但是在患有盆腔子宮內膜異位癥的患者中，伴發胸腔病變患者的比例目前仍然不祥，約30%～50%的患者同時患有不育癥[3]。胸腔子宮內膜異位癥發病年齡約為34歲，且以右側胸腔較為多見[4]。有研究發現患有胸腔子宮內膜異位癥或月經性氣胸的患者平均發病年齡及發病次數為34±6.7歲和4±3.6次，而對照組患者平均發病年齡為28±6.1歲和2.2±1.2次，兩者之間具有統計學差異(P<0.001)[1]。既往文獻中報道首次癥狀發作至確診中間約間隔8個月，但隨著近年來對于該疾病認識的不斷提高，這一時間在逐漸縮短[3]。胸腔子宮內膜異位癥病變可累及胸腔多種結構，包括膈肌、胸壁、胸膜以及肺實質，其中膈肌和臟層胸膜的病變較為多見，肺實質的病變最少見[11]，既往尸檢發現胸膜和膈肌的病變全位于右側胸腔，但肺實質的病變往往是雙側的[12]，近期的研究發現，表現為月經性氣胸的患者同時出現膈肌及胸膜病變的比例較高[13]。

2. 實驗室檢查: 胸腔子宮內膜異位癥具有臨床意義的實驗室檢驗指標很少，既往文獻報道CA-125的檢驗被認為具有一定的幫助。Haga等[14]在2013年的一項研究表明CA-125升高達36.7±42.3 U/ml時對于診斷該疾病具有臨床意義。但由于該指標缺乏特異性，故目前未作為常規檢查在臨床展開應用。胸水細胞學檢驗往往可發現不典型細胞，但對診斷的意義較小。

3. 影像學檢查: 胸部X線、CT及胸部核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查均可為胸腔子宮內膜異位癥的診斷提供一定的支持。X線檢查可以見到胸腔積液、肺部透過度變差、肺部結節以及腹腔積氣的表現。CT檢查雖缺乏特異性，但是常常作為一線檢查，并且能夠提供病變具體位置、為手術和診斷提供一定的幫助。在CT上膈肌種植表現為低衰減區域，在碘劑強化后上述病變范圍顯示更加清晰。肺部結節可以為單發或者為常見于周邊的多發結節，周邊伴隨新鮮或陳舊的肺實質出血表現，且伴隨月經周期會出現形態和大小的相應改變[15]。但是CT檢查具有對比分辨力不足的缺點，且伴有較高的輻射。MRI在診斷胸腔子宮內膜異位癥方面尤其具有獨特的優勢，其對比分辨力可以彌補相對于CT檢查來講空間分辨力不足的缺點，并且能夠更好地判斷出血性病變。MRI通過T1加權像顯示胸膜上小囊泡狀高強度圖像，以此來判斷胸膜上的異位子宮內膜。雖然盆腔異位子宮內膜在T2加權像上為低信號，但膈肌上種植的子宮內膜在所有序列上均表現為高信號，因為膈肌表面的空氣可造成T1和其他圖像上病變信號強度的增加，使其在膈肌表面形成線性的高密度影[13]。但MRI也有一定的假陰性率，無法發現較小的病變。

3. 病理診斷: 病理診斷是胸腔子宮內膜異位癥的金標準，既往文獻中定義的診斷標準為在病變組織內同時發現子宮內膜基質和腺體，并且認為僅僅發現子宮內膜基質只能判定為疑似該診斷[16]。在鏡下內膜基質富含圓形或橢圓形的基質細胞，其細胞核為圓形或橢圓形，胞質較少，周圍有少量炎性細胞浸潤；內膜腺體中可以見到布滿假層柱狀上皮的圓形或橢圓形腺體，其胞核狹長，胞漿嗜酸性；內膜腺體被內膜基質所圍繞；平滑肌層由小星形細胞以及短束細長核、胞漿嗜酸性的紡錘形細胞組成，平滑肌分布在局灶性微小病灶中并且與內膜基質分布一致[17]。最近有研究發現，超過80%的胸腔子宮內膜異位基質和腺體的雌孕激素受體均為陽性，約88.1%的患者內膜基質CD10陽性；只有25%的病理樣本中發現了內膜腺體，大約有54.1%的內膜基質對SMA染色表現為陽性，僅在1.2%的患者中發現了平滑肌細胞[13]。因而有作者表示只要內膜基質細胞激素受體和CD10陽性，即使內膜腺體缺失，尤其是在手術過程中有肉眼可見的典型表現(諸如膈肌上小結節或裂孔)時，仍可診斷子宮內膜異位，同時富含血鐵質的巨噬細胞可以作為有力的補充診斷[18]。

四、疾病治療

1. 手術治療: 在以往的治療過程中，由于對該疾病認識不深刻以及開胸手術治療創傷大等原因，手術治療并未被作為首選治療方式。近年來隨著電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)技術的開展，手術創傷大大減小，且由于胸腔鏡下視野清晰度增高以及胸腔鏡能夠完整詳細地探查胸腔使得活檢陽性率升高，術后復發率下降，外科手術作為首選的診斷和治療措施正在被廣泛接受。在對手術和藥物治療月經性氣胸隨訪一年的數據進行對比之后，手術治療組復發率為30%，藥物治療組復發率為60%，因而Marjanski等[19]認為手術治療月經性氣胸更為有效。手術過程中需盡量完整地探查胸腔，包括膈肌、肺尖部以及臟層胸膜等結構，鏡下能夠見到胸膜和膈肌表面紅色、棕色甚至黑色的斑塊樣病變或結節；膈肌上還可見片狀的小裂孔區，這些區域可以為原發或繼發于子宮內膜異位；氣胸反復發作的患者胸腔可以見到纖維條索形成。在探查到上述病變后，應盡量予以完整切除，尤其是對于膈肌部位的病變，既往對于膈肌部位小的裂孔樣病變采取簡單的縫合的方式，但近幾年發現膈肌病變的完整切除對于降低術后復發率有著更好的效果。Matthyssens和Leong等[20-21]還推薦用聚酯或者聚丙烯補片進行膈肌修補來預防術后復發。另外，為了保證盡量全面地發現胸腔的病變，Haga等[17]建議在月經期實施手術。有學者推薦手術結束前行胸膜摩擦固定術以減少術后復發，但是目前暫無相關研究證明其臨床意義。

2. 內分泌治療: 內分泌治療作為傳統的治療方式之一在控制盆腔子宮內膜異位癥中被廣泛應用，在治療胸腔子宮內膜異位癥方面也有一定的臨床意義。內分泌治療的原理在于阻斷雌激素對于子宮內膜以及異位子宮內膜的作用，從而控制月經周期、造成閉經或抑制排卵。臨床使用的藥物種類有GnRH類似物、達那唑、口服避孕藥以及孕激素類藥物等。單純的內分泌治療已被證實大約有50%的復發率[22]，目前內分泌治療主要作為胸腔子宮內膜異位癥術后的補充治療。Alifano等[23]認為術后胸腔內粘連需要一定的時間，故為了預防術后月經性氣胸的復發，應當在術后立即應用內分泌治療。近期的文獻也贊同這一觀點，并認為內分泌治療的時間應不少于6個月[3,16],但是由于其副作用(如不育、骨密度下降、潮熱、陰道干燥)，很多患者拒絕接受治療或者未接受足夠療程的治療。有研究發現內分泌治療對于月經性咯血的治療效果要優于月經性氣胸[5]。

五、疾病預后

不論是單純的手術治療還是內分泌治療均有一定的復發率，且后者的復發率高于前者。Marjanski等[19]的研究發現手術和內分泌治療后6個月和12個月的復發率分別為5%、25%和50%、60%。若術后聯合內分泌治療能夠降低復發率[18-19,24]，因而手術仍是復發后的首選治療方式。

胸腔子宮內膜異位癥是較為罕見的疾病。發病機制尚未明確。該疾病常常以于月經周期相關的氣胸、咳血、血胸以及胸痛等不典型癥狀發病，故而在臨床診療的過程中往往較容易被忽略。目前其診斷被廣泛認可的標準仍為在病變組織中同時發現內膜基質及腺體。隨著電視胸腔技術的開展，以胸腔鏡為主要手段的手術治療目前作為首選治療方式已被廣泛接受，術后補充內分泌治療可降低復發率。

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(本文編輯：王亞南)

劉磊，王學斌，王桂閣，等. 胸腔子宮內膜異位癥臨床特點及診療進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 663-665.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.024

教育部科學研究重大項目(311037)

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2016-09-29)