20G玻璃體切割系統硅油取出術的短期臨床觀察

樊琳 成拾明 湯詠梅 張勇 譚業雙

20G玻璃體切割系統硅油取出術的短期臨床觀察

樊琳 成拾明 湯詠梅 張勇 譚業雙

目的 觀察20G玻璃體切割系統硅油取出術的有效性和安全性。方法 回顧分析2012年7月至2013年5月應用玻璃體切割系統行硅油取出術17例患者（17眼）的臨床資料，對取油時間、術中及術后并發癥進行觀察并記錄。結果 16例患者均一次完成硅油取出，1例患者硅油取出后出現復發性視網膜脫離，再次行玻璃體腔硅油填充；平均硅油取出時間（12.2±3.5）min。術中無一例出現爆發性脈絡膜上腔出血。術后3例出現低眼壓，全身使用糖皮質激素后均在＜5d恢復正常。術后隨訪期間無眼內炎、復發性視網膜脫離、爆發性脈絡膜上腔出血發生。結論 玻璃體切割系統硅油取出術是一種安全、有效的方法，具有臨床可行性和實用性，值得推廣應用。

硅油取出術 并發癥 安全性

玻璃體腔硅油充填是治療復雜性視網膜脫離的有效方法，特別是在伴有增殖性玻璃體視網膜病變、巨大孔源性視網膜脫離、增殖性糖尿病性視網膜病變以及嚴重眼外傷性視網膜脫離等手術中，硅油作為一種有效的玻璃體替代物應用廣泛。硅油在玻璃體腔內短期存留，其物理、化學性質相對保持穩定，但長時間必然會導致并發癥的發生，如并發白內障、繼發性青光眼、角膜變性等［1］。本文回顧性分析使用20G玻璃體切割系統硅油取出17例患者的臨床資料。報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7月至2013年5月本院行硅油取出患者17例（17眼），男10例（10眼），女7例（7眼）；年齡20～65歲，平均42.7歲。既往行玻璃體腔硅油填充的原因：孔源性視網膜脫離15眼；外傷性視網膜脫離1眼，眼內炎伴視網膜脫離1眼。硅油取出術前充分散瞳檢查確定視網膜復位良好，無脫離。其中并發性白內障5眼。1眼術前眼壓為30mmHg。1例患者最佳矯正視力為0.4，4例為0.1，12例＜0.1。

1.2 方法 （1）手術設備：玻璃體切割機（美國博士倫公司）；一次性輸血器的塑料管（寧波天益醫療器械有限公司）；頭皮針（江西洪達醫療器械集團有限公司）；6mm灌注頭（江蘇宿遷市愛眼夫醫療器械有限公司）。（2）手術方法：有并發白內障患者先行白內障超聲乳化吸出術，切口縫合一針（人工晶狀體均待II期植入），然后再行硅油取出術。球后阻滯麻醉，顳下方睫狀體平坦部作20G穿刺口，插入灌注針，8-0可吸收縫線縫合固定，灌注瓶高度約100cm。自顳上方平坦部鞏膜作20G穿刺口，將頭皮針帶針細端剪除，僅保留約4mm細端，6mm灌注頭后端插入頭皮針細端，灌注頭前端插入鞏膜穿刺口內，頭皮針連接輸血器（輸血器經過修剪）。輸血器帶有白色塑料管端連接玻璃體切割機積液盒，通過腳踏控制吸引負壓。負壓設定為450mmHg（實際使用負壓為200～425mmHg），使硅油勻速流出。如前房存在較多乳化硅油滴，15°刀行透明角膜切口并前房沖洗，清除乳化硅油滴。硅油取出后，常規行鼻上方睫狀體平坦部穿刺口，放置全視網膜鏡觀察眼底，根據眼底具體情況選擇是否需加行玻璃體切割、視網膜激光、冷凍、甚至再次硅油填充等治療。所有患者術后隨訪1個月。

2　 結果

2.1 手術時間 16例患者16眼硅油均一次手術成功取出，1眼硅油取出后發生復發性視網膜脫離。單純硅油取出時間7～18 min，平均（12.2±3.5）min。

2.2 術中并發癥 取硅油過程中，所有術眼眼壓均保持Tn或T-1的穩定狀態；1例患者再次出現視網膜脫離（可疑黃斑裂孔），再次行玻璃體腔硅油填充。無一例發生爆發性脈絡膜上腔出血。

2.3 術后隨訪 隨訪至術后1個月未出現復發性視網膜脫離、眼內炎或脈絡膜上腔出血等。3眼術后出現低眼壓，局部及全身使用皮質類固醇激素后，均在5d內恢復正常。

2.4 術后視力 術后1例患者最佳矯正視力為0.5，10例患者最佳矯正視力位于0.1～0.2。6例患者術后最佳矯正視力＜0.1。

3　 討論

目前認為在硅油填充術后3～6個月取出較為合適［2］。硅油填充的并發癥隨填充時間的延長而增加，過早取出會增加發生復發性視網膜脫離的危險，如無明顯并發癥，盡可能延長硅油填充時間。總結硅油的取出條件為視網膜復位穩定，無增殖跡象，發生硅油術后并發癥［3］。硅油取出應充分，由于即使微小的硅油滴殘留均有可能產生明顯的癥狀。眼內硅油取出的方法及過程應便利、安全、徹底，并盡可能降低并發癥［4］。

硅油取出的常用方法有兩切口單純硅油取出［5］和常規三通道硅油取出［6］。對無晶狀體、無完整晶狀體囊膜的硅油眼可采用角膜緣切口兩切口取出，而有晶狀體眼可采用常規三通道硅油取出方法。近年來有研究者對經睫狀體平坦部硅油取出術進行改良。早期通過擴大鞏膜切口及提高灌注液的方法使硅油被驅除玻璃體腔、通過手動進行注射器抽吸［7］、使用注射器形成負壓進行自動抽吸［8］、使用白內障超聲乳化自動注吸系統［9］及使用玻璃體切割系統負壓抽吸［10］。目前玻璃體切割系統負壓吸引法可使用的插入鞏膜切口的有20G針頭、腰麻管、靜脈留置套管針以及硅油注入針頭。本資料采用6mm長灌注頭，平均硅油取出時間（12.2±3.5）min，遠小于宋正宇等［11］報道常規20G硅油取出時間（35.2±7.4）min。使用超聲乳化自動注吸系統取硅油時間18～27min［9，12］。使用玻璃體切割系統負壓吸引法同時結合灌注液產生的推力與玻璃體切割系統負壓吸引力；同時負壓通過腳踏控制，穩定、持續，因此取油速度明顯提高。由于取材方便、無需特殊醫療器械，使用6mm灌注針頭的改良硅油取出法十分有效。在手術過程中，作者發現由于取油鞏膜切口未進行8-0可吸收縫線縫合，此時眼球未形成密閉系統，負壓難以達到450mmHg。

術中1例患者（5.9%）硅油取出后出現復發性視網膜脫離，檢查穿刺口發現原鞏膜穿刺口附近有玻璃體增殖、對周邊視網膜牽拉明顯，對穿刺口進行處理，再次行硅油填充術，考慮原鞏膜穿刺口附近的前部玻璃體增殖導致牽拉性視網膜脫離。術后＜1個月無一例發生視網膜脫離。馬俊等［7］報道硅油取出術后再發生視網膜脫離的概率為14.5%，孟自軍等［13］的結果為8.5%，而郭長梅等［4］的研究結果達19. 2%。考慮本資料樣本量較小，導致復發視網膜脫離的發生率被低估。郭長梅等［4］發現取油術中發生爆發性脈絡膜上腔出血的概率為3.8%。考慮由于取油速度過快，眼內壓變化較大，迂曲擴張的脈絡膜血管，破裂出血。因此取油過程中維持穩定的眼內壓可有效避免其發生。本資料中無一例發生爆發性脈絡膜上腔出血。其中3例患者術后出現低眼壓，局部及全身使用糖皮質激素后均在短期內恢復正常，隨訪時無一例低眼壓發生。本資料中3例患者低眼壓考慮由于術中睫狀體創傷，術后出現短期睫狀體水腫導致房水分泌功能下降，從而導致眼壓較低，全身糖皮質激素可消除睫狀體水腫，恢復其房水分泌功能。隨訪時間內無眼內炎、復發性視網膜脫離、爆發性脈絡膜上腔出血發生。在一定程度上驗證了改良硅油取出法的安全性。

1 張少沖，呂林.臨床眼底病（外科卷）.人民衛生出版社，2014：51～53.

2 陳有信 主譯.視網膜血管性疾病.科學出版社，2011：238～240.

3 馬利波， 王穎， 趙健， 等. 硅油長期眼內填充的可行性分析. 中國實用眼科雜志， 2014，32（12）：1492～1494.

4 郭長梅，王雨生，惠延年.兩種硅油取出術并發癥分析.國際眼科雜志，2008，8（1）：167～170.

5 朱曉華，姜德詠，龔凌，等.簡化的無晶狀體眼內硅油取出術.湖南醫科大學學報，2003，28（3）：293～294.

6 孫笑，王禹，溫良，等.睫狀體平坦部硅油取出術聯合超聲乳化白內障摘除術短期效果觀察.國際眼科雜志，2010，10（3）：549～550.

7 馬俊，蔣莉，韓競嫻.硅油取出術59例臨床觀察分析.國際眼科雜志，2013，13（5）：1027～1028.

8 龔雁，趙培泉，張大矛，等.三切口眼內硅油取出術的臨床分析.臨床眼科雜志，2007，15（4）：316～318.

9 張祎草，袁志蘭，于焱.應用超聲乳化自動注吸系統行硅油取出的臨床觀察和研究.眼科新進展，2009，29（10）：776～777，780.

10 高楠楠，張懷強，李玉濤.改進型睫狀體扁平部兩切口硅油取出術.臨床眼科雜志，2012，20（2）：115～116.

11 宋正宇，陳鳳娥.經睫狀體平坦部23G免縫合切口硅油取出術的臨床研究.上海交通大學學報（醫學版），2012，32（2）：143～146.

12 梁慷，于焱，劉肖藝，等.超聲乳化自動注吸系統在硅油取出術中應用的效果.眼外傷職業眼病雜志，2006，28（10）：770～772.

13 孟自軍， 高永峰， 王艷婷. 硅油取出手術后視網膜再脫離的發生原因和影響因素. 中華眼底病雜志， 2013，29（5）：499～504..

442000 湖北醫藥學院附屬太和醫院