合并冠心病的食管癌根治術患者圍術期護理

張立 羅湘玉 陳西梅

合并冠心病的食管癌根治術患者圍術期護理

張立 羅湘玉 陳西梅

我國是世界食管癌高發區，食管癌死亡占全國惡性腫瘤死亡的21.8%，僅次于胃癌，位居第二［1］。目前對于進展期食管癌唯一可以臨床治愈的方法是根治性手術。冠心病是一種常見的、發生率和病死率較高的疾病，合并冠心病的食管癌患者行食管癌根治術，圍術期并發癥多，為臨床護理增加一定的難度。2012年1月2014年9月本院收治的合并冠心病的食管癌根治術患者109例，現將圍術期護理報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者109例，男81例，女28例；年齡53～81.5歲，平均69.2歲。術前均行冠狀動脈造影檢查，確診為冠心病。冠狀動脈單支病變23例、雙支病變19例、三支病變57例。狹窄＜50%39例、50%～80%43例、＞80%17例。冠狀動脈支架植入后再狹窄10例。

1.2 護理 （1）術前護理：①心理護理：食管癌合并冠心病患者，病情重、手術風險高，大部分患者存在焦慮、恐懼。這種狀態會導致心率加快、血壓升高、冠狀動脈痙攣，易誘發心絞痛、甚至發生心肌梗死［2］。護理人員多與患者進行溝通，為患者講解疾病的誘因、臨床癥狀以及治療中的注意事項等，從而增強患者對此疾病的認識［3］。給予患者正確、積極的心理指導，消除其焦慮、不安和恐懼等不良情緒，保持情緒穩定，預防心絞痛、心肌梗死的發生。②吸氧：吸氧可以通過增加血液氧含量，增加心肌氧供，預防心絞痛、心肌梗死的發生。術前主要采取低流量、間斷氧氣吸入，在吸氧期間可用清魚肝油濕潤鼻粘膜，預防鼻粘膜干燥出血。③保持大便通暢：便秘會間接增加心肌耗氧量，從而誘發心律失常及心絞痛［4］。而食管癌患者因進食障礙，多有便秘，因此需關注患者大便是否通暢，如有便秘的患者提前給予乳果糖溶液口服10ml，3次/d。④用藥護理：大多數冠心病患者均接受藥物治療。抗凝治療在冠心病防治中具有舉足輕重的作用，而口服抗凝藥的患者在行食管癌根治術時，可顯著增加術中和術后的出血，因此術前1周停止口服抗凝藥給予低分子肝素皮下注射，2次/d，防止冠狀動脈血栓形成；為確保冠狀動脈灌注，防止冠狀動脈痙攣，術前晚20點開始使用硝酸甘油微量泵持續泵入，術日晨入手術室；確保患者良好睡眠，術前晚口服舒樂安定2mg。（2）術后護理：①病情觀察：食管癌患者因手術創傷大、手術時間長，術后心率快、房顫等心律失常較為多見，因此術后密切觀察心率、心律的改變。心率過快可增加心肌耗氧，同時心臟舒張期縮短，影響冠狀動脈的血流灌注［5］。控制心率與術前心率波動＜10%。及時發現及處理心率失常；控制血壓：血壓過高，心肌氧耗增加。血壓過低，冠狀動脈供血不足，心肌氧供減少。控制血壓與術前血壓波動＜10%；常規監測CVP：食管癌患者術后早期不能經口進食水，需要實施腸內及腸外營養，容量不足或容量過多均可增加心臟負荷，誘發冠心病發作，因此常規監測CVP，保持CVP8～12cmH2O，維持有效循環血量，預防心律失常及低血壓。②呼吸道護理：食管癌多為老年患者，老年患者肺活量減少，肺順應性降低，加之手術因素使呼吸功能受到不同程度的損害，導致心肌供氧量較術前減少，而缺氧是術后心律失常或引發冠心病發作的重要因素［6］，因此術后常規吸氧，對于肺功能差的患者可采用面罩和鼻導管雙通道吸氧。并行霧化吸入3次/d、震動排痰3次/d，保持呼吸道通暢，防止肺部感染，以確保患者充足氧供，預防冠心病發作。③疼痛護理：食管癌根治術，手術創傷大，術后疼痛明顯，疼痛會間接增加心肌耗氧量，從而誘發心律失常及心絞痛［4］。因此術后作者采取自控鎮痛泵配合使用微量泵持續泵入鎮痛藥的雙重鎮痛，根據患者疼痛程度動態調節微量泵泵入鎮痛藥的速度，并適當延長鎮痛藥使用時間，一般持續至術后第3天，能有效減輕疼痛，并促進患者有效咳嗽及床上活動，促進患者康復。④用藥護理：為預防冠狀動脈血栓形成，術后不常規使用止血藥，＜6h出血＜200ml即可使用低分子肝素抗凝，并不增加出血風險；術后常規微量泵泵入硝酸甘油3d，以確保冠狀動脈灌注。

2　 結果

本組109例患者無一例患者發生心絞痛及心肌梗死，11例患者發生房顫，為容量不足及胸腔積液所致，通過補充容量及胸腔閉式引流排出胸腔內液體，均轉為竇性心律。

3　 討論

隨著生活水平提高，冠心病在我國的發病率和病死率呈迅速上升趨勢，是我國居民死因構成中上升最快的疾病，已成為威脅我國公眾健康的重要疾病。根據流行病學調查，目前中國男性冠心病發病率較以往同期增加26.1%、女性增加19.0%。隨著冠心病發病率的升高，臨床上食管癌患者合并冠心病也越來越多。

食管癌治療首選手術治療，但是食管癌根治術手術創傷較大，且對心肺功能有不良影響，合并冠心病的食管癌患者如行手術治療，在圍術期心肌梗死的發生率較高。但如先期治療冠心病，無論是行支架治療或冠狀動脈搭橋術，均需要高額醫療費，患者常難以負擔。其次冠狀動脈支架植入術后需要正規抗凝治療最少3～6個月，會影響食管癌患者遠期療效，而冠狀動脈搭橋術手術風險高、創傷大，康復時間較長，患者在短時間內不能耐受二次手術。因此合并冠心病的食管癌患者，在對冠心病僅進行藥物治療的基礎上，即行食管癌根治術，在臨床上越來越多見。若能采取合理措施有效預防食管癌根治術后心絞痛、心肌梗死的發生，具有重要臨床意義。

1 張練，黃如川，臧照書，等.消化管疾病診斷治療學.鄭州：河南醫科大學出版社，2003：343.

2 季愛琴，陳慧敏，張曉玲，等.微創冠狀動脈搭橋術患者的護理.中華護理雜志，2002，37（2）：103

3 劉燕.30例高血壓并發冠心病患者的臨床護理.中國實用醫藥，2012，7（30）：219～220.

4 楊軍良，陳伯鑾.心臟病人非心臟大手術圍術期的危險因素.國外醫學.麻醉學與復蘇分冊，1994，15（2）：79～81.

5 張偉英，顧暉，樊美珍.心臟瓣膜和冠狀動脈聯合病變同期外科治療的術后護理.中華護理雜志，2002，37（8）：585～587.

6 劉穎珍，洪韻林，張大為，等.胸部腫瘤術后心律失常原因探討.中華胸心血管外科雜志，1995，11（2）：81～83.

442000 湖北醫藥學院附屬太和醫院胸心大血管外科

食管癌患者圍術期患者存在的焦慮、恐懼，疼痛，缺氧，心律失常，胃腸道功能紊亂，水、電解質失衡等均是冠心病患者發生心絞痛、心肌梗死的誘發因素。針對上述危險因素，從心理護理、呼吸道護理、疼痛護理、用藥護理，病情觀察五個方面進行規范化護理。取得良好的臨床效果，值得在臨床上推廣應用。