新疆地區腹腔鏡下肝囊型包蟲外囊摘除術的圍術期護理

田翠蕓 張秀華 邵麗★

·臨床護理·

新疆地區腹腔鏡下肝囊型包蟲外囊摘除術的圍術期護理

田翠蕓 張秀華 邵麗★

包蟲病（Hydatid disease）又稱棘球蚴病（Echinococcosis），是棘球絳蟲的幼蟲寄生在人體引起的一種人畜共患的寄生蟲疾病。肝囊性包蟲病是由細粒棘球絳蟲的幼蟲引起，手術仍是其主要治療方法。隨著微創手術技術的不斷發展其有切口小、損傷小、術后疼痛輕、恢復快、腹腔粘連少、住院時間短等優點［1，2］，經腹腔鏡肝包蟲外囊摘除術不僅繼承微創手術的優點，還可減少或消除傳統手術后并發癥，可達根治性治療目的，并減少術后護理工作量，明顯提高護理質量［3］。本文對31例行經腹腔鏡肝包蟲外囊剝除術圍術期護理淺談如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2006年5月至2013年1月本院手術治療的肝囊型包蟲病（HCE）患者31例，其中男20例，女11例；年齡＞50歲11例、＜50歲20例。維吾爾族8例，哈薩克族15例，漢族4例，其他4例。囊腫病灶位于2～3段19例，4～6段12例。囊腫大小＜5cm 10例、5～10cm 17例、10～15cm 4例。囊腫分期CE1：15例，CE2：7例，CE3∶8例，CE5：1例。

1.2 手術方法 全身麻醉生效后建立CO2氣腹并將10mm trocar從臍部進入腹腔，建立觀察孔，將氣腹壓維持在10～12mmHg，根據CE病灶位置選擇其余trocar的位置。確定包蟲囊腫位置與毗鄰關系后，解剖第一肝門并預置入肝門阻斷帶。分離病灶周圍粘連，游離肝周圍韌帶，充分暴露包蟲囊腫，病灶周圍用10%鹽水紗布圍繞保護、以免包蟲外溢致播散種植。超聲刀切開肝組織找到包蟲外囊與肝實質間潛在的間隙進行分離，術中如遇＞3mm管樣結構則鉗夾切斷處理，以便有效控制出血及膽漏。緊貼包蟲外囊的肝實質用超聲刀或電凝離斷，明顯活動性出血凝止血，必要時及時用肝門阻斷帶阻斷第一肝門血流。將標本裝入標本袋后取出，若囊腫過大，可將標本袋口拖出腹壁切口，在袋內行囊腫穿刺，并吸出部分囊液，使囊腫縮小并取出。為防止囊液外溢、外漏，及時更換吸引頭。仔細觀察創面并止血，再用可吸收止血紗布覆蓋，創面置引流管，待觀察2～3d確保無膽汁或血液流出即可拔出［4］。

2　 結果

31例HAE患者均手術成功，經腹腔鏡包蟲外囊摘除術平均手術時間（124±47）min，術中出血量（125±32）ml，平均住院時間（4.2±1.3）d。2例患者術后出現膽漏并發癥，均經術中常規留置的引流管持續引流后自行閉合并恢復良好后出院。通過入院復查、門診隨訪、電話詢問等途徑隨訪率達97%，患者均未出現包蟲病復發。

2　 護理

2.1 術前護理 （1）心理護理：巡回護士于術前1d進行病房訪視，由于肝包蟲病患者病史較長，發病率和復發率較高等特點，患者常擔心預后，出現緊張使體內腎上腺素等分泌增加，出現心率加快、血壓升高、四肢發涼等病理心理活動從而影響手術進行［3］。這就要求護理人員以優質的護理服務于患者，主動與患者溝通，必要時進行心理咨詢，本組患者88.95%為少數民族牧民，語言交流較困難，且經濟條件差，采用溫馨卡片繪圖，肢體語言等方式，給予患者及家屬耐心解釋、安慰和鼓勵，使其產生信任感［5］。講明腹腔鏡手術的重要性及優點。講解術前注意事項，囑較大包蟲患者避免劇烈活動或胸部受壓以免發生包蟲囊腫破裂［3］，嚴重者可出現過敏性休克，甚至死亡［6］。同時告知患者疾病相關知識及預后情況，緩解患者及其家屬焦慮恐懼等心理狀態，術前12h禁食，4h禁飲。為手術的順利進行做好準備。（2）常規準備∶仔細核對患者術前各項常規檢查情況，如心電圖、胸片、心肺功能，檢查三大常規、出凝血時間、肝腎功能及乙肝五項等免疫功能，了解患者術前基本情況，以便順利完成術前護理工作。（3）皮膚準備∶術前1d備皮，范圍是恥骨聯合上至劍突下的區域。因腹腔鏡通道入口在臍部，要注意清潔臍孔衛生，以防臍部感染［7］。（4）術前物品準備∶高清電子腹腔鏡、攝像和氣腹系統，冷光源，刻錄機、外科工作站、CUSA超聲吸引刀、氬氣止血刀、超聲刀。特殊器械：特制穿刺針，另備1具粗吸引器頭，持針器，10%～20%氯化鈉注射液、保溫杯（加熱無菌注射用水60℃～70℃，以術中預熱消除腹腔鏡鏡頭霧）。熟練掌握各種儀器的操作規程及使用注意事項。為方便手術者操作，將腹腔鏡設備放置于手術床尾，超聲刀主機、外科工作站放置左側，理順各種導線，避免其相互纏繞而影響操作 。術前檢查儀器的工作狀態，保證所有物品性能良好，備剖腹器械1套，做好隨時轉開腹手術的準備。（5）術前與手術醫師溝通∶掌握手術方式及配合要點，熟悉特殊器械的使用及術中的注意事項。由于腔鏡器械零部件多，均為拆卸滅菌，加之導光束，攝像頭、超聲刀手柄連線、雙極電凝線等導線較多，器械護士必須提前15 min 洗手，整理手術器械臺，將腹腔鏡器械安裝好并檢查器械完好性，妥善放置于器械臺上，與巡回護士共同清點器械物品，特別是腹腔鏡器械的各個細小關節和螺絲。協助醫師消毒鋪巾后，將各種導線理順放置在適當位置，不能扭曲打折并用布巾鉗妥善固定，將臺上器械擺放有序。

2.2 術中護理 （1）三方核查：患者入室后麻醉醫師、手術醫師和巡回護士認真核對患者腕帶和病歷信息，手術名稱及手術部位，巡回護士協助麻醉醫師行全身麻醉、深靜脈穿刺、橈動脈穿刺，備好吸痰管連接好吸引器并保持吸引器裝置通暢。（2）體位安置：本術式一般采取頭高腳低位，即反向特倫德倫伯格氏臥位簡稱rT體位。患者仰臥于手術臺，通常置頭高腳低10° ～15°，向左側傾斜10° ～15°，可防止小腸和結腸膨出盆腔，減少術中并發癥，該體位更適合于上腹部腔鏡手術［8］，對患者生理干擾較小，回心血量減少，心臟負荷降低等優點［9］。（3）建立靜脈通道和儀器管理：靜脈通道應建立在患者左上肢，選擇較粗血管用16號留置針建立靜脈通路，肢體固定時注意舒適［10］。注意保暖，手術床上鋪置恒溫毯，加熱至36.5～38.0℃。調整各儀器參數，調整光源亮度及攝像系統白平衡。術中為防止鏡頭進入腹腔后起霧模糊影響視野，鏡面可用60℃～70℃無菌注射用水或碘伏棉球擦拭。（4）嚴密觀察患者各項生命體征指標的變化CO2腹腔充氣時，腹腔壓力迅速升高可造成內囊塌陷破裂，導致過敏性休克的發生，因此，建立氣腹時壓力應＜12mmHg，以防囊液外溢引起種植造成復發。氣腹壓是影響其手術操作及視野的重要因素，因此應根據具體手術調整相應參數。CO2氣腹過程中由于腹膜吸收CO2過多可能發生高碳酸血癥而引起呼吸循環功能異常等一系列并發癥。若術中出現出血或其他并發癥需行開腹手術，巡回護士應備好開腹器械，做好應急準備。（5）密切配合手術∶做好個人防護及相應的預防處理工作，使用一次性敷料，參加手術者穿一次性手術衣，戴雙層手套，戴防護眼鏡等。 嚴格執行無菌、無瘤技術操作原則［11］。分離包蟲外囊壁時洗手護士要密切觀察，精力集中，及時迅速地傳遞手術需用物品。在包蟲囊腫附近進行分離時，應將電刀電凝調整到最小程度，防止擊破包蟲囊壁，致囊液外溢。

2.3 術后護理 （1）密切觀察病情：患者去枕平臥，頭偏向一側，持續低流量吸氧以提高血氧濃度，避免產生高碳酸血癥，測生命體征指標1次/0.5h［12，13］。原則上早期床上活動，并盡早離床活動［14］。（2）引流管的護理：觀察引流袋內液體的顏色、性質、量并做好記錄，每2～3h將引流管從上至下擠捏使得其保持通暢，妥善固定引流管，防止扭曲、折疊、受壓、脫出等。如引流液體較多，或進行腹腔沖洗者引流管放置的時間可延長，＜1周拔除［14］。（3）飲食護理：一般在手術后24h排氣后進食。為防止復發，服用阿苯達唑1～3個月，3個月復查B超，術后回訪時向患者及家屬介紹肝包蟲病知識，養成良好的個人衛生習慣，不喝生水且人畜用水分開，對生吃的蔬菜、瓜果要洗滌干凈，飯前便后洗手等良好的衛生習慣［15］。

3　 討論

經腹腔鏡肝包蟲外囊摘除術是一項新的治療肝包蟲病的手術方式。手術成功的關鍵在于手術時不使囊液外漏，污染術野。嚴格執行無菌操作原則和隔離技術。強化無蚴觀念，從根本上降低或杜絕原頭蚴的醫源性播散、種植，進一步提高包蟲病患者的生存質量。巡回護士嚴密觀察患者生命體征，若術中囊液外溢，因囊液具有較強的抗原性，可能發生嚴重的過敏性休克［16］。做好過敏性休克的搶救準備，術中確保吸引器性能完好。

護理人員應掌握包蟲病的相關知識和疾病特點，不斷更新理論知識。術前加強患者心理護理，加強溝通，消除顧慮，術中密切配合，充分的器械物品準備，細致的病情觀察和密切的術中護理配合，采取有效手術護理措施，術后觀察病情和給與健康指導。掌握圍術期手術護理要點，規范護理配合路徑是提高手術質量的關鍵。

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國家自然科學基金（81060210）；新疆醫科大學社科基金（2014XYDSK67）；新疆醫科大學一附院省級重點實驗室開放課題資助（XJKLE-2012-3）

830011 新疆醫科大學第一附屬醫院中心手術室
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