醫保的報銷常識

曹遠

說起醫保報銷，相信不少人都有一部“血淚史”：由于自己對于醫保報銷知之甚少，覺得有醫保就可以安心就醫看病了，結果臨了到報銷時，卻發現一大堆煩心事，多花冤枉錢不說，還耽誤了自己之后的看病就醫。醫保報銷究竟有哪些常識？還是在這里聽WH為你逐一解讀吧。

1.起付線是神馬？

簡而言之，無論是門診就診還是住院，首先都會從你的個人賬戶金中扣除一定額度，之后才按照比例給你報銷。

以2013年北京市基本醫療保險為例，在職職工在門診或急診看病后，2000元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例足50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，比例是80%。

如果是住院的話，一個年度內首次使用基本醫療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。

2.基本醫療保險最高支付限額：最多報銷多少？

顯然不是你看病花多少就能報多少，還有一個最高支付限額，就是醫保能給你報銷的最高限額。一股來說，其標準為本市上年度職工平均工資的4倍左右。比如說，你所在城市上年度職工平均工資為1萬元，則最高支付限額為4萬元左右。

3.哪些費用不能報銷：選擇時要當心了！

一股來說，不能報銷的費用以非疾病治療項目為主，包括美容、健康體檢、牙科整形、醫療咨詢，以及部分大型醫療檢查項目、倮健器械、部分移植項目、醫用材料包括起搏器、支架、人工關節等的部分費用。還包括部分治療需要的藥物如白蛋白、進口藥物等。值得注意的是，醫保中部分貴重藥品，包括乙類藥品和貴重藥品，個人也需要負擔部分比例。

4.繳納保費多久才能享受報銷？

一股來說，需要連續交納醫療保險滿六個月才可以享受醫倮門診報銷待遇。如果由于某種原因中斷了醫保的繳費，需要立刻辦理補繳，補繳后繼續連續交納六個月后，才可享受醫療門診報銷。

5.醫保報銷結算周期是多么？

以北京市為例，普通疾病的住院治療不超過90天的每次住院為一個結算周期；超過90天的發生的醫療費用每90天為一個結算周期。門診特殊病的結算周期為360天；精神病的住院結算周期為360天。

6.超過起付線，按照什么比例報銷？

超過起付線的報銷比例和在職與否及醫院級別有關。以北京市為例，三級醫院從起付標準到3萬元的費用，在職職工個人支付15%，報銷85%；3～4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%；超過4萬元到最高支付限額部分的費用，報銷95%，職工支付5%。退休人員個人支付的比例是在職職工的60%。起付標準以下的，都由個人支付。一、二繳醫院相對個人自付比例更低。

7.大病醫保怎么整？

大病醫保是為了減輕城鎮職工基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用的個人負擔，在實行基本醫療保險的基礎上，實行大額醫療費救助制度。以北京市為例，2014年的最新規定為：凡北京市城鎮居民基本醫保和新農合參倮人，年度醫療費用超過指定額度，超出支出可按比例報銷，且報銷不設封頂線。城鄉居民發生起付金額以上、5萬元（含）以內的費用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。此項報銷上不封頂。

異地轉診及報銷如何操作？

對于持有北京醫保在外地就醫的患者，選擇個人就醫的定點醫療機構時，應填寫《北京市醫療保險異地安置（外轉醫院）申報審批單》，選擇一家基本醫療保險定點醫療機構。報銷時，需出示費用的收據和清單、處方底方、明細表、醫保手冊、疾病診斷證明書（盡量詳細，以免因診斷不全而發生拒付），同時要開具一張就診醫院的等級證明，交用人單位（或社保所）匯總，報區、縣醫保中心審核結算。

對于外地來京就診的患者，需先通過參保單位或街道社保所到區縣醫保中心進行異地安置審批，在當地申領一張《×××市醫療保險異地安置（外轉醫院）申報審批單》，填寫好相關內容，到異地醫院（要去城市醫院的醫保辦公室）醫保部門蓋章，把《×××市醫療保險異地安置（外轉醫院）申報審批單》返回到申請地經辦機構，等待批準。值得注意的是，各地醫保的報銷范圍不一，故在不同地區就醫時，應注意當地藥品及診療項目報銷范圍，避免不必要的負擔。endprint