關節鏡輔助環形尾翼克氏針張力帶系統治療髕骨骨折

李海濱，王銘，劉會欣，楊學橋，劉躍森，李秀茹，馬亮，趙延通

(1.河北省青縣人民醫院骨一科，河北 青縣　062650；2.河北省青縣人民醫院麻醉科，河北 青縣　062650；3.河北省

青縣人民醫院放射科，河北 青縣　062650)

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關節鏡輔助環形尾翼克氏針張力帶系統治療髕骨骨折

李海濱1，王銘1，劉會欣1，楊學橋1，劉躍森2，李秀茹2，馬亮3，趙延通3

(1.河北省青縣人民醫院骨一科，河北 青縣062650；2.河北省青縣人民醫院麻醉科，河北 青縣062650；3.河北省

青縣人民醫院放射科，河北 青縣062650)

摘要：目的探討關節鏡輔助環形尾翼克氏針張力帶系統治療髕骨骨折的可行性及優越性。方法自2010年5月至2014年3月，對21 例髕骨骨折，包括橫形、斜形、下極骨折、粉碎性骨折及內固定失效等類型，采用關節鏡探查，處理膝關節內合并傷，輔助切開復位，以環形尾翼克氏針張力帶系統固定。結果本組均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，骨折均一期愈合，術后膝關節活動度平均110°，Lysholm膝關節功能評分標準評價，優13 例，良7 例，可1 例，優良率95.5%。結論關節鏡輔助環形尾翼克氏針張力帶系統治療髕骨骨折，療效確切，并發癥少，值得推廣。

關鍵詞：關節鏡；環形尾翼克氏針；髕骨骨折

髕骨骨折是骨科常見損傷，屬于關節內骨折，發生率占全身骨折的1.65%。治療原則是：保留髕骨并盡可能解剖復位，早期活動，以便充分恢復伸膝裝置的連續性和髕骨的生物力學功能[1]。對于有明顯移位(骨折端分離大于3～4 mm，關節面移位大于2～3 mm)的髕骨骨折治療以切開復位內固定為主[2]，而內固定材料以克氏針鋼絲張力帶、記憶合金髕骨針、聚髕器、空心釘等較為常用。2010年5月至2014年3月，我院采取關節鏡輔助環形尾翼克氏針張力帶系統內固定術治療髕骨骨折21 例，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1病例資料本組21 例，男13 例，女8 例；年齡22～71 歲，平均36.5 歲。左側9 例，右側12 例。骨折類型：橫斷骨折10 例，斜形骨折2 例，下極骨折3 例，粉碎性骨折5 例，空心釘固定術后內固定失效1 例；合并半月板損傷2 例，股骨滑車軟骨損傷4 例，前交叉韌帶斷裂1 例。除去內固定失效病例，20 例均為閉合性新鮮骨折，受傷時間7～36 h。(合并膝關節側副韌帶損傷患者未納入本次樣本)。

1.2手術方法腰麻或神經阻滯麻醉，仰臥位，大腿上止血帶，常規膝前內外側關節鏡入路，沖洗關節腔積血，探查髕骨骨折端、前后交叉韌帶、半月板及軟骨等關節內損傷并處理，撤鏡轉開放手術，常規髕前縱切口(內固定失效者首先取出內固定)，顯露髕骨及髕前腱膜，清除斷端嵌頓的軟組織，復位骨折端，以兩把點狀復位鉗臨時固定，較大的游離骨塊復位后以克氏針臨時固定，關節鏡下觀察關節面是否平整(見圖1)，以探鉤協助微調骨折端以達到精確復位，屈膝30°于髕骨上極經股四頭肌腱頭端略向中線傾斜打入2 枚直徑2.0 mm環形尾翼克氏針(見圖2)至髕骨下極由髕韌帶前方穿出(見圖3)，以直徑1.0 mm鋼絲穿環形尾翼，繞過克氏針尖端，以特制鋼絲收緊器收緊打結(見圖4)，折去針尾，剪短針尖。粉碎性髕骨骨折，以愛惜幫線環繞髕骨荷包縫合固定細小骨塊。術中被動屈伸膝關節，觀察骨折端及固定是否足夠牢固，沖洗縫合。

1.3術后處理術后患肢長腿棉花腿包扎，麻醉消退后指導踝泵及股四頭肌等長收縮練習，術后3 d換藥觀察切口情況，改彈力繃帶包扎，雙小腿靜脈泵應用，術后6 h開始低分子肝素鈣皮下注射，預防深靜脈栓塞；冰敷[3]，減輕炎癥反應、腫脹及關節內積血。術后1周床上行膝關節主動屈伸功能鍛煉，懼怕疼痛不能自主鍛煉者，可給予CPM輔助鍛練。固定可靠者，床邊靜坐，自然下垂膝關節；4周屈膝近90°，并可扶拐部分負重行走，術后6周完全負重。粉碎性骨折患者，適當延緩康復進度及下地負重時間。

圖1　關節鏡下直視髕骨骨折端復位情況

圖2　環形尾翼克氏針實物圖

圖3　術中大體照

圖4　鋼絲收緊器

2結果

手術時間30～50 min，術中出血20～30 mL。本組21 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，骨折均一期愈合。未發生內固定松動，折斷，無鋼絲脫鉤現象，關節面平整，未發生創傷性關節炎(見圖5～6)。術后膝關節屈伸活動度平均110°，Lysholm膝關節功能評分標準評價，優13 例，良7 例，可1 例，優良率95.5%。

圖5髕骨骨折術前X線片圖6術后X線片示復位

良好，固定可靠

3討論

3.1手術經驗首先關節鏡探查膝關節，應用大量生理鹽水沖洗，清除積血塊，按髕上囊、髕股關節、內側溝、內側室、髁間窩、外側溝、外側室的順序仔細探查，避免遺漏，根據探查結果，以射頻電刀修整損傷的關節軟骨至其穩定區，紅區半月板損傷以Fast Fix技術或outside-in技術縫合，白區的半月板損傷，以半月板修整成形術處理。完全性交叉韌帶斷裂，則以刨削器及射頻電刀將其游離端切除，避免術后嵌頓，影響屈伸，術后給予限位支具固定，二期行交叉韌帶重建術。關節內處理完畢，轉開放手術，髕前切開后，對于髕旁支持帶及關節撕裂嚴重的，應給予嚴密縫合修復以減少滲水。骨折端固定過程應盡量將鋼絲穿過髕前腱膜深面，減少髕前腱膜的切割，影響固定效果及髕骨血運。對于粉碎性骨折及髕骨上下極骨折，骨折塊較小時，固定牢固度降低，需結合克氏針輔助固定及愛惜幫線荷包縫合固定。

3.2應用關節鏡輔助治療的優勢a)顯著提高了關節內骨折復位的精確性，避免或減少了C型臂透視，從而減少對患者及醫務人員的輻射。降低了因C型臂透視角度不同對骨折復位造成的誤差；b)王威等[4]系統回顧發現髕骨骨折合并膝關節韌帶、半月板損傷的發病率為2.1%(28/1 337)。關節鏡輔助手術可同時探查膝關節內部結構，發現MRI難以確定的合并損傷，明確診斷。對簡單的滑膜皺襞、半月板損傷及軟骨損傷，可一期處理，對交叉韌帶損傷，可明確診斷，避免漏診，對患者預后做出客觀評估，二期行交叉韌帶重建術，減少醫療糾紛的發生，提高臨床療效；c)關節鏡下探查骨折端軟骨損傷，對于剝脫或游離的關節軟骨，給予清除，減少關節面不平整及游離體形成的情況發生。

3.3環形尾翼克氏針的優點a)針尾帶環形尾翼易折斷設計，折斷后尾部較短，可完全埋藏于股四頭肌肌腱內，可顯著減少普通克氏針折彎過長對髕韌帶及皮膚的激惹，同時折斷后針尾為鈍頭，無鉤，不會隨股四頭肌肌腱牽拉而倒退；b)鋼絲穿過環形尾翼設計，鋼絲與髕骨針成為一張力帶系統，無克氏針退針、鋼絲脫鉤等現象發生[5]。c)特制的鋼絲收緊器，利用杠桿原理，有效的收緊鋼絲，對骨折端加壓，使固定更為可靠、有效。

總之，關節鏡輔助環形尾翼克氏針張力帶系統治療髕骨骨折的技術，骨折復位精確，固定可靠，全面檢查處理膝關節內合并傷，療效確切，并發癥少，值得推廣。

參考文獻：

[1]黃明輝.髕骨骨折的治療進展[J].中國臨床醫生，2013，41(4)：13-15.

[2]張大剛.髕骨骨折的手術治療現狀[J].四川醫學，2008，29(2)：224-226.

[3]馬紅玲.冰敷袋應用對全膝關節術后引流量的效果觀察[J].淮海醫藥，2012，30(6)：549-550.

[4]王威，李晗，王娟，等.髕骨骨折合并膝關節韌帶、半月板損傷的回顧性分析.[J]中華創傷骨科雜志，2012，14(11)：931-934.

[5]牛會彬，劉中國，鄧崗西.改良克氏針張力帶治療髕骨骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(6)：724.

作者簡介：李賽(1984- )，男，主治醫師，河南省三門峽市第三人民醫院骨科二病區，472000。 李海濱(1982- )，男，主治醫師，河北省青縣人民醫院骨一科，062650。

收稿日期：2015-06-01 2015-06-08

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1146-03