腓腸外側動脈穿支皮瓣在修復腓動脈穿支皮瓣切取創面中的臨床應用

壽建國，王詩波

(解放軍第102醫院創傷顯微外科，江蘇 常州　213003)

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腓腸外側動脈穿支皮瓣在修復腓動脈穿支皮瓣切取創面中的臨床應用

壽建國，王詩波

(解放軍第102醫院創傷顯微外科，江蘇 常州213003)

摘要：目的探討腓腸外側動脈穿支皮瓣轉位修復游離腓動脈穿支皮瓣切取后形成創面的臨床效果。方法12 例手足背部組織缺損患者，其中男8 例，女4 例；年齡24～52 歲，平均42 歲。缺損范圍9 cm×7 cm～10 cm×8 cm。擇期實施腓動脈穿支皮瓣修復，同期采取腓腸外側動脈穿支皮瓣轉位覆蓋由腓動脈穿支皮瓣切取后形成的創面。結果皮瓣全部成活，隨訪時間6～18個月，平均8個月。皮瓣質地優良，創面直接縫合，無需植皮。結論應用腓腸外側動脈穿支皮瓣修復游離腓動脈穿支皮瓣切取后所形成的創面，外形美觀。

關鍵詞：外科皮瓣；顯微技術；手足部；缺損

對于手足背部皮膚合并有肌腱骨骼外露的患者，臨床多選擇游離皮瓣或前臂、小腿逆行島狀皮瓣修復，供區行中厚植皮，影響供區、前臂或小腿外觀。筆者自2012年3月至2014年3月以腓腸外側動脈穿支皮瓣轉位修復切取腓動脈穿支皮瓣后形成的創面12 例，效果明顯，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12 例，男8 例，女4 例；年齡24～52 歲，平均42 歲。損傷原因：重物壓傷10 例，交通傷2 例。手部3 例，右側2 例，左側1 例；足部9 例，右足6 例，左足3 例。合并掌骨、跖骨骨折4 例。其中右手示指近節、中指中節及示、中指掌指關節處皮膚缺損肌腱外露1 例，右手中、環、小指掌指關節以遠缺損并掌骨外露1 例，左手示、中、環指自掌指關節以遠缺損并掌骨外露1 例；右足背皮膚缺損并趾伸肌腱外露3 例，右足拇趾趾骨近節以遠并第1、2跖背皮膚缺損肌腱外露1 例，右足自第2、3、4、5跖趾關節以遠缺損跖骨外露1 例，右足第1、2趾自跖趾關節以遠缺損并跖骨外露1 例。左足背皮膚缺損并趾伸肌腱外露2 例，左足第1、2趾自跖趾關節以遠缺損并跖骨外露1 例。缺損范圍為9.0 cm×7.0 cm～10.0 cm×8.0 cm。清創術后3～7 d手術，合并骨折一并治療。

1.2手術方法

1.2.1術前設計取仰臥位，患側髖部墊高30°，應用超聲多普勒在外踝與腓骨小頭中點周圍2 cm范圍內探測腓動脈穿支入皮點。沿腓骨軸線在腓骨小頭下12～14 cm處，再通過該點在其下5～7 cm處為中心在周圍探測腓腸外側動脈穿支入皮點。在明確穿支入皮點后根據創面的大小圍繞旋轉點設計皮瓣。

1.2.2皮瓣切取首先切取腓動脈穿支皮瓣。切開后緣，在深筋膜下分離，至小腿后肌間隔解剖腓動脈肌皮穿支，明確后切開皮瓣前緣在深筋膜下分離，兩側會師即完成腓動脈穿支皮瓣的切取，逆行解剖血管蒂達一定長度。再沿設計線切開腓腸外側動脈穿支皮瓣的后緣，在深筋膜下解剖，尋找腓腸外側動脈穿支入皮點，明確后切開皮瓣的前緣，在深筋膜下分離完成皮瓣的切取。松止血帶觀察皮瓣血運。

1.2.3皮瓣縫合和固定斷蒂后將腓腸動脈穿支皮瓣轉移至受區，鏡下吻合一動兩靜。在手部可選擇指固有動脈或橈動脈深支，靜脈選擇掌背淺靜脈的屬支。在足部選擇跗外側或內側動脈伴行靜脈，或大隱或小隱靜脈屬支進行吻合。切取后形成的創面，切口邊緣相對上下緣通過深筋膜縫合2～3 針，拉攏打結，然后旋轉腓腸外側動脈穿支皮瓣覆蓋，縫合皮瓣下置引流。包扎切口，石膏托固定。合并骨折者施以骨折固定。

2結果

本組12 例皮瓣全部成活，無瘀血、壞死及張力性水皰發生。經6～18個月，平均8個月隨訪，皮瓣質地好，供區直接縫合，外觀滿意。典型病例資料見圖1～4。

圖1左手組織缺損情況圖圖2腓動脈及腓腸外側動脈圖3手部創面修復情況圖4供區關閉及皮瓣

穿支皮瓣的設計愈合情況

3討論

3.1皮瓣的選擇由于手足背部皮膚軟組織的解剖特性，損傷后常伴有肌腱骨骼的外露，臨床實施帶蒂皮瓣逆行修復，在皮瓣轉位的軸線上由于皮瓣的無效部分所占比例較大，外形臃腫，且容易發生皮瓣的遠端部分壞死，而壞死部分正是需要手術覆蓋的部位。另外，皮瓣通常需跨越腕、踝關節，造成關節不同程度的僵硬；而選擇游離皮瓣進行修復，在小腿切取皮瓣后形成的創面寬度在5 cm以下可直接縫合，而在5 cm以上者采用中厚植皮。供區創面實施中厚植皮打包，由于打包加壓的力量大小無法準確的估量，常常發生植皮的壞死或感染，取皮處色素沉著、瘢痕增生、瘙癢等，患者難以接受。而以游離的腓動脈穿支皮瓣修復手足背部大于5 cm組織缺損，同期在腓動脈皮瓣周圍設計腓腸外側動脈穿支皮瓣帶蒂覆蓋由腓動脈穿支皮瓣切取后形成的創面，供區直接縫合，無需植皮，效果明顯。

3.2實施該系列穿支皮瓣修復創面有以下優點a)將供區創面直接縫合，無需行中厚皮片植皮，避免了由于取皮植皮所導致的一系列并發癥，外形美觀。b)設計的皮瓣相鄰，質地相近，厚度適中。c)腓腸外側動脈穿支入皮點雖然粗細易變，但其穿支均能恒定出現。Beppu等[1]解剖數據表明最恒定且粗大的就是腓動脈的比目魚肌皮穿支，出現在腓骨中點上下2 cm范圍內，偶爾穿支穿出點會變異，但一般都在腓骨中點上下2 cm，可找到1～2 個穿支；而腓腸外側動脈穿支入皮點在腓骨頭下12～14 cm靠近后正中線內下5～7 cm處。d)手術切取方便簡單，組織損傷小。腓動脈穿支皮瓣蒂部只是在足母長屈肌或比目魚肌肌內進行分離，供區損傷小。e)對于足背組織的缺損，手術可在同一麻醉、同一手術視野內進行。f)若腓腸外側動脈穿支皮瓣由于血管變異或纖細，不足以維持皮瓣的營養，危及皮瓣的成活，這時可順勢向近端探測腓動脈穿支，一般均可在小腿后肌間隔分離發現2～3 支肌皮穿支，以此為旋轉點切取皮瓣轉位覆蓋創面，保證了手術的順利實施。

3.3該皮瓣不足之處a)不帶有皮神經，感覺功能恢復差。而對于手足背部感覺的恢復的要求在臨床上相對沒那么嚴格。b)皮瓣切取不宜過大。腓動脈穿支皮瓣切取的寬度范圍大約在8 cm內，腓腸外側動脈穿支皮瓣切取寬度以不超越6 cm為益。超越該寬度在小腿部皮膚不能進行直接縫合，如此就失去了該手術的優點。但僅在此條件下，對于年輕患者由于肌容量比較飽滿，還需在皮下進行淺筋膜的分離甚或切除部分。另外，由于腓動脈穿支皮瓣供養動脈口徑較細，供養面積受到限制，如切取過大范圍的皮瓣容易出現邊緣組織的壞死。由于實施該系列皮瓣治療患者在創面的選擇上有一定的限制，故在臨床的應用上有一定的局限性。

3.4解剖基礎腓動脈起自脛后動脈[2]，沿腓骨的后內方下行，其上段在比目魚肌深面，下段被足母長屈肌覆蓋。腓動脈起點外徑為3.7 mm，沿途發數支弓狀動脈、肌支、腓骨滋養動脈和皮動脈，分布于腓骨、鄰近肌肉和小腿外側皮膚。腓動脈發出的小腿外側皮動脈有兩種類型：a)肌間隙筋膜皮動脈，起始后經小腿后肌間隔穿深筋膜淺出。b)肌皮動脈穿支，起始后先穿過比目魚肌或足母長屈肌再經小腿后肌間隔淺出，此型為腓動脈穿支皮瓣的主要類型。腓動脈穿支一般同時有自身的伴行靜脈，多數為兩條。腓腸外側動脈穿支以腘窩中點與跟腱止點連線為皮瓣軸線，將連線分為6等份，上2～3 段為穿支入皮集中點，距后正中線外側約2 cm指向腘窩中點略偏外側為腓腸外側血管投影。

3.5切取該皮瓣時的注意事項a)檢查受區情況，主要明確血管的損傷情況，特別是創面周圍動脈的情況。有時為了順應血管的吻合，需要將腓動脈穿支皮瓣內的動脈與靜脈進行適當的分離。b)穿支皮瓣內血管很多情況下與受區吻合的血管口徑不相匹配，可靈活采用端側、斜型切面或管腔縮小等方法進行。c)腓動脈穿支皮瓣切取后形成的創面，在相對的切口上下邊緣進行縫合，可有效縮小創面的面積，同時也減少了腓腸外側動脈覆蓋后縫合的張力，利于皮瓣的成活。d)術前皮瓣穿支點探測至關重要，它關系著手術能否順利的實施。e)腓腸外側動脈穿支蒂部的處理。由于該皮瓣是逆行轉位后覆蓋創面，在腓腸肌內逆行適當的游離增加蒂部長度，這樣在皮瓣轉位后可有效緩解血管蒂的張力。f)蒂部靜脈較粗但管壁薄，切取時需細心操作。

參考文獻：

[1]Beppu M，Hanel DP，Johnston GH，etal.Tsi TM：The osteocutaneous fibula flap：an anatomic study[J].J Reconstr Microsurg，1992，8(3)：215-223.

[2]任志勇.肢體組織缺損顯微修復與重建手術學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2004：338-339.

讀者·編者·作者

作者簡介：壽建國(1965- )，男，副主任醫師，江蘇省常州市解放軍第102醫院創傷顯微外科，213003。

收稿日期：2015-03-17

中圖分類號：R658.3

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1173-03