內固定治療復雜中足損傷的臨床分析

婁玉健，蔡攀，王秀會，王明輝

(上海市浦東新區周浦醫院骨科，上海　201318)

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內固定治療復雜中足損傷的臨床分析

婁玉健，蔡攀，王秀會，王明輝*

(上海市浦東新區周浦醫院骨科，上海201318)

摘要：目的回顧性分析復雜中足損傷的臨床治療，評價其臨床療效并總結治療要點。方法自2010年4月至2015年2月手術治療19 例復雜中足損傷患者，其中開放性損傷5 例，閉合性損傷14 例，有3 例合并有跖骨、距骨或踝關節骨折，手術方式采用切開復位克氏針、螺釘及接骨板固定。結果19 例均獲得隨訪，隨訪時間5～24個月，平均11.5個月。骨折愈合時間為8～14周，平均約為12周，按美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評分標準評定，患足功能平均82分，優6 例，良8 例，中4 例，差1 例，優良率73.7%。結論復雜中足損傷的手術治療應充分了解其功能解剖和創傷病理，而足弓負重結構重建和軟組織處理是手術治療的關鍵。

關鍵詞：中足損傷；內固定治療；療效

隨著各種高能量創傷日益增多，復雜中足損傷在臨床越來越常見，每年中足損傷發生率約為1/30 000，占全身骨折的0.4%[1]，中足作為足弓的重要組成部分，在結構上維持足弓形態，功能上發揮應力傳導和負重緩沖重要作用。復雜中足損傷多為復合損傷，可涉及多個解剖結構從而對足弓的穩定性產生影響，預后往往欠滿意。目前復雜中足損傷的手術技術處理依然具有挑戰性，且臨床報道的病例數較少，筆者自2010年4月至2015年2月采用手術切開復位內固定治療復雜的中足損傷19 例，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組19 例，男13 例，女6 例；年齡23～55 歲，平均31.8 歲。開放性損傷5 例，閉合性損傷14 例。致傷原因：交通事故傷10 例，高處墜落傷2 例，重物砸傷6 例，運動傷1 例。有1 例合并距骨骨折，1 例合并多發跖骨頸骨折，1 例合并踝關節骨折。所有患者均行足部正、側、斜位X線檢查及CT平掃，并進行數字化二維、三維重建。

1.2治療方法本組所有患者均行手術治療。閉合性損傷急診手法復位石膏固定，予藥物消腫后行手術治療。受傷至手術時間為7～12 d，平均9.5 d。

連續硬膜外麻醉后，首先處理“Lisfranc損傷”，取第1、2跖骨間縱行切口，首先復位第2跖跗關節，恢復其基底部榫樣結構，復位鉗夾持第2跖骨基底外側緣和內側楔骨內側緣，然后依次復位第1、3跖跗關節，分別行克氏針臨時固定，透視確認復位滿意后，依次選用空心螺釘或跨關節接骨板進行固定，外側柱無法自行復位者行第4、5跖骨間縱行切口，切開復位后行克氏針固定于骰骨。對于合并楔骨骨折脫位者，向近端延長背內側切口，復位后用克氏針、空心螺釘或跨關節鋼板固定。舟骨骨折取前內側切口，直視下復位后用加壓螺釘或跨關節鋼板固定。合并骰骨骨折者可延長背外側切口，對于簡單的移位骰骨骨折用空心螺釘或克氏針固定，明顯短縮的粉碎性骰骨骨折伴脫位者，使用牽開器撐開間隙，恢復外側柱長度后再行克氏針及鋼板固定。有壓縮缺損的楔骨、舟骨或骰骨骨折均需植骨復位關節面，最大限度地恢復其解剖形狀。

開放性損傷行急診清創復位+內固定術，Ⅰ期閉合切口；具體內固定手術方法同上，材料盡量選用克氏針。

1.3術后處理術后予石膏托固定踝關節于中立位2周保護軟組織，常規予抗感染、消腫治療。抬高患肢，鼓勵患者早期主動足趾活動功能鍛煉，內固定牢固患者術后2～3周非負重下關節活動，6～8周后支具保護下逐步開始部分負重訓練，術后定期攝片隨訪，根據X線上骨愈合的情況指導患者負重訓練。內固定螺釘及接骨板分別在術后4～6個月取出，外側柱克氏針于術后6～8周取出。

1.4評分標準觀察患足術后的功能恢復情況，按美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評分標準評定，優(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(小于50分)。攝X線片按Myerson標準，第1、2跖骨間內側楔骨和中間楔骨之間的距離小于1 mm，距骨跖骨角小于15°，跖骨在跖背側面上無移位，對是否解剖復位進行評估。并記錄術后可能出現的并發癥(包括傷口感染、皮膚壞死，內固定松動、斷裂，創傷性關節炎等)。

2結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均11.5個月。所有病例術后傷口愈合良好，未發生傷口感染、皮膚壞死，也未發現鋼板螺釘松動、斷裂等并發癥。骨折愈合時間為8～14周，平均約為12周，術后6個月，2 例患者行走時仍有足部酸脹不適感，1 例發生輕度創傷性關節炎。根據AOFAS評分標準評定，患足功能評分平均為82分，其中優6 例，良8 例，中4 例，差1 例，優良率73.7%。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1中足損傷(合并跖骨頸骨折)圖2中足損傷內固定術后圖3術后8個月內固定取出

術前正位X線片正位X線片后正位X線片

3討論

中足是一高度適配的關節系統，在人類站立、行走、奔跑、跳躍等生理活動中具有重要的意義。中足重要的韌帶結構多位于跖側，無法手術直視下修復，因此，對損傷的骨和韌帶精確地解剖復位及穩定的固定以便讓其在正常的位置上愈合是獲得良好療效的關鍵。Chiodo根據中足解剖與負重特點提出了“三柱理論”[2]，由于堅韌的Lisfranc韌帶和第2跖骨基底部榫樣結構的存在，使得中間柱活動度最小并且對維持整個跖跗關節穩定性起主要作用，而外側柱由于限定韌帶較少具有較大活動度。

3.1復雜中足損傷的診斷懷疑中足損傷的患者除了應進行標準的足正位、側位及斜位X線檢查，必要時還需行雙側負重位X線進行對照。但由于中足諸骨形態不規則，解剖關系復雜及相互重疊，X線檢查容易造成漏診、誤診，文獻報道Lisfranc損傷的漏診率可達15.4%[3]，而Chopart關節區損傷誤診率達到驚人的41%[4]。多排螺旋CT可多平面多角度評估骨折塊數量、骨折移位程度及方向等，從而明顯提高診斷準確率，這對制定治療方案及預后判斷極為重要。本組19 例病例中，行CT掃描發現了2 例常規X線不能發現的骰骨骨折，5 例跖骨基底撕脫骨折，3 例楔骨壓縮性骨折及撕脫性骨折。因此，筆者認為復雜中足損傷的診斷應充分重視術前CT掃描和三維重建。

3.2術前軟組織處理及手術時機復雜的中足損傷多由相對高能量暴力所致，軟組織損傷嚴重，術后感染、皮膚壞死風險較高，因此術前需要仔細對軟組織進行評估和處理。而手術時機主要取決于軟組織損傷程度，閉合損傷者應早期手法復位石膏固定，抬高患肢冷敷并予以脫水消腫藥物治療，待腫脹消退出現皮膚皺褶，一般7～14 d后再考慮手術。研究證明對新鮮的跖跗關節損傷一般都能獲得比陳舊損傷更為滿意的效果[5]，因此盡量選擇在3周以內進行手術。而開放性損傷的患者，可急診行清創內固定，并爭取Ⅰ期縫合傷口，存在嚴重軟組織缺損者可用VSD覆蓋創面。本組5 例開放性骨折均急診行清創內固定術，均Ⅰ期閉合創面，術后無一例出現術后感染、皮膚壞死等并發癥。

3.3復雜中足損傷的治療要點復雜中足損傷常存在“Lisfranc損傷”，而跖跗關節是否解剖復位是決定手術療效的關鍵。根據三柱損傷理論，中間柱和內側柱的損傷要達到堅強固定，外側柱可選擇彈性固定[6-7]。筆者認為對第2跖跗關節骨折脫位的處理是整個手術的關鍵，通常第2跖跗關節復位后，外側其他跖骨因韌帶的牽拉也會隨之復位，因此我們對Lisfranc損傷復位固定的順序建議依次為中間柱、內側柱及外側柱。具體的內固定策略為：首先由內側楔骨向第2跖骨基底部沿Lisfranc韌帶的走行方向置人1枚“Lisfranc螺釘”，然后第1～3跖跗關節單純脫位者選擇螺釘固定，單純基底部骨折選擇跨關節或不跨關節鋼板固定，骨折合并脫位者采用跨關節鋼板固定；第4、5跖跗關節骨折脫位通常采用克氏針固定。對于Lisfranc韌帶損傷的修復，近年來有關于Tightrope和雙Endobutton重建技術的報道[8-9]，認為該技術具有符合人體正常生物力學、適合早期活動及無需二次手術取出等優點，然而由于在臨床應用時間較短，目前尚缺乏大樣本的臨床數據支持。

嚴重的骰骨壓縮骨折及脫位需要切開復位內固定，以恢復骰骨長度和外形，重建外側柱結構和穩定性。由于骰骨脫位后跟骨與第4、5跖骨間距變小，復位較困難，筆者手術中使用2根鋼針分別穿入第5跖骨和跟骨，通過牽拔撐開其間間隙并用1根鋼針穿過骰骨中點協助骰骨復位，單純的脫位使用螺釘或克氏針跨關節固定，縱向骨折使用皮質拉力螺釘穿過骨折面固定。而對于縱軸方向的壓縮性骨折，骰骨位置及外側柱長度恢復后，取自體或同種異體松質骨填充骨缺損，再選用克氏針、螺釘或鋼板固定。

舟骨結節撕脫骨塊較大或移位明顯時需手術處理，可將足內收內翻閉合復位后用克氏針或拉力螺釘進行固定。關節面移位大于2 mm，短縮超過3 mm的舟骨體骨折及合并舟骨脫位均應手術治療以恢復并穩定距舟和舟楔關節的解剖關系。Sangeorzan Ⅰ型和Ⅱ型骨折處理相對簡單，通過對前足進行軸向牽引、跖屈或外展并自背側擠壓骨塊復位后根據骨折特點和粉碎程度選擇克氏針、螺釘或鋼板固定。Ⅲ型骨折因多存在跖外側骨塊的粉碎，治療較困難，尤其需要注意。筆者的經驗是術前通過三維CT明確“關鍵骨塊”的大小及位置以決定切口選擇，復位時應先處理較大的內側關鍵骨塊并將其固定于楔骨，隨后復位外側骨塊，并采用克氏針或跨關節鋼板固定。對于存在明顯骨缺損者，取自體或同種異體骨進行骨移植。有研究認為，距舟關節面的正常解剖對位無法恢復到60%以上，則需行距舟關節融合[10]。因此對某些特別嚴重的粉碎骨折，也可采用閉合復位外支架固定維持內側柱的長度及力線，為二期行關節融合打下基礎。

關于內固定物的選擇一直存在爭議：克氏針固定對關節軟骨損傷小，但固定不夠牢固，易松動及斷針，適合作為彈性固定；螺釘固定可靠，但會對關節軟骨造成一定程度破壞，且對較粉碎的骨折無法實現良好復位和堅強固定；跨關節鋼板固定不會對關節面造成損傷，且固定堅強，但往往軟組織損傷較大[11]。我們的做法是對于單純關節脫位多選擇螺釘固定，而活動度相對較大的如第4、5跖跗關節選擇克氏針固定，合并粉碎骨折的關節脫位則傾向于跨關節鋼板固定，對于Lisfranc韌帶損傷的修復仍采用傳統的位置螺釘。根據骨折脫位的具體特點我們選擇合適的內固定物從而取得了良好的療效。

總之，通過回顧分析我們認為復雜中足損傷的治療仍然具有挑戰性，其手術治療應在充分了解中足功能解剖和創傷病理基礎上適時進行，而足弓負重結構重建和軟組織處理是手術治療的關鍵。由于本組報道的臨床病例數較少，仍需長時間觀察結果和進一步臨床資料積累。

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收稿日期：2015-03-21

基金項目：上海市浦東新區衛計委科技項目(PW2014B-26)；*本文

通訊作者：王明輝

中圖分類號：R687.3+2

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1126-04