帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位22 例療效分析

張建洛，蔣鋒，魯駟原，楊宏濤

(1.陜西核工業215醫院骨關節科，陜西 咸陽　712000；2.陜西省友誼醫院骨科，陜西 西安　710068)

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帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位22 例療效分析

張建洛1，蔣鋒2*，魯駟原1，楊宏濤1

(1.陜西核工業215醫院骨關節科，陜西 咸陽712000；2.陜西省友誼醫院骨科，陜西 西安710068)

摘要：目的通過對帶袢鋼板內固定治療Allman Ⅲ型肩鎖關節脫位術后復位丟失臨床分析，總結失敗教訓，提高臨床療效。方法對22 例Allman Ⅲ型肩鎖關節脫位患者采用雙Endobutton帶袢鋼板內固定治療，其中男15 例，女7 例；年齡19～65 歲，平均36 歲。左側7 例，右側15 例。新鮮脫位19 例，陳舊脫位3 例。術后應用Karlsson進行患肩功能評價。結果22 例患者均獲得有效隨訪，時間6～24個月，平均12.3個月。所有患者手術切口均一期甲級愈合，無感染。參照Karlsson標準評定肩關節功能，優17 例，良3 例，差2 例，優良率90.91%。結論雙Endobutton帶袢鋼板內固定治療Allman Ⅲ型肩鎖關節脫位療效滿意。術中應注意鎖骨骨道選取、制備、測量，帶袢鋼板袢長度的選取、術中翻袢等關鍵技術是保證手術療效的關鍵。

關鍵詞：帶袢鋼板；肩鎖關節脫位；喙鎖韌帶

肩鎖關節脫位是臨床上常見損傷，對于Allman Ⅲ型脫位，治療的手段頗為豐富。由于肩鎖關節的位置表淺，受到直接外力易引起脫位，若處理不當將影響關節功能，故選擇理想的治療手段極為重要。Endohutton帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位首先由Struhl使用，取得了良好的臨床效果[1]。國內學者比較帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板兩種手術方法治療肩鎖關節脫位發現，帶袢鋼板能更好地改善患肩關節早期的疼痛和活動度[2]，術后并發癥少于鎖骨鉤鋼板，術后肩關節功能顯示有明顯優勢[3]。自2010年3月至2014年10月我們采用雙Endobutton帶袢鋼板內固定技術治療Allman Ⅲ型肩鎖關節脫位患者22 例，效果滿意，其中2 例術后復位完全丟失。現就帶袢鋼板在治療肩鎖關節脫位術中操作注意事項及復位丟失的原因分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共22 例患者，男15 例，女7 例；年齡19～65 歲，平均36 歲。左側7 例，右側15 例。新鮮脫位19 例，陳舊脫位3 例。查體：患側鎖骨遠端上翹、壓痛、“琴鍵征”陽性，患肩功能障礙。應力位X線片示：雙側肩鎖關節差異明顯。22 例患者均為肩鎖關節脫位AllmanⅢ型，無血管、神經損傷，不合并肩胛骨、鎖骨骨折。

1.2手術方法臂叢或全麻，仰臥位，患肩墊高。自喙突尖部至鎖骨遠端切口，充分顯露喙突內外側緣及肩鎖關節；探查肩鎖關節及斷裂的肩鎖、喙鎖韌帶，去除阻礙復位的因素，如軟骨碎片、關節內瘢痕組織等，徒手按壓使肩鎖關節復位(必要時應用2.0 mm的克絲針臨時固定)。自錐狀韌帶鎖骨附驪點，用2.5 mm鉆頭自鎖骨向喙突基底部鉆孔，制作同向單骨道，然后在此孔外側于斜方韌帶鎖骨附驪點，用2.5 mm鉆頭在鎖骨上鉆孔備用，復位肩鎖關節，測量鎖骨上方至喙突下方骨道的長度，選擇合適的Endobutton帶袢鋼板，沿事先制備的第一孔將已制備的Endobutton帶袢鋼板(2 根Ethibond縫線通過Endobutton鋼板孔，1根縫線通過Endobutton鋼板環形袢)依次穿過鎖骨及喙突骨道，從喙突下穿過后應用Ethibond縫線牽拉做90°翻轉，再通過該環形袢穿過第2塊(剪去袢)Endobutton鋼板(若應用兩袢相套鏈接，則無需剪袢)。然后用1 根Ethibond縫線系在袢鋼板頂部，將鋼板打結固定，完成錐韌帶的重建；另2 根Ethibond縫線穿過第二孔結扎固定，完成喙鎖韌帶斜方部分的重建。常規沖洗縫合。

1.3術后處理與評價標準術后三角巾懸吊固定，合理使用抗生素預防感染、冷敷、鎮痛等治療，4周內被動訓練，外展、前屈活動范圍不超過90°，4周后主動進行患肢外展、前屈、旋后、上舉和鐘擺樣運動，逐漸達到全范圍肩關節活動，12周內避免負重。肩關節功能評定參照Karlsson[4]評價標準，優：無痛，患肢肌力基本正常，肩關節活動自如，X線片提示患側肩鎖關節解剖復位或肩鎖關節間隙小于5 mm；良：患肩活動稍受限，肩部活動范圍在90°以上，局部無痛或微痛，患側肌力中等，X線片提示肩鎖關節解剖復位或半脫位，間隙5～10 mm；差：肩部活動范圍小于90°，疼痛明顯，肌力不佳，拍片提示肩鎖關節仍脫位。

2結果

22 例患者均獲得有效隨訪，時間6～24個月，平均12.3個月。所有患者手術切口均一期甲級愈合，無感染。術后1、3、6個月復查X線片，參照Karlsson標準評定肩關節功能，優17 例，良3 例，差2 例，優良率90.91%(見圖1～3)。

圖1帶袢鋼板照片圖2術前X線片示肩鎖關節脫位圖3術后X線片示肩鎖關節復位良好

3討論

3.1肩鎖關節解剖分析它屬非典型球窩關節，其運動軸心位于肩鎖關節和喙鎖韌帶之間，恰在肩胛骨軸心之前，肩鎖關節可作外展、內收、旋前、旋后和鐘擺運動[5]。喙鎖韌帶按形態分為兩部分，前外側部分名斜方韌帶，位于鎖骨中線前方，偏向外側，主要起到限制鎖骨向上移位的作用；后內側部分名錐狀韌帶，位于鎖骨中線后方，位向內側，防止鎖骨向上和向后移位的作用[6]。此兩韌帶均由喙突至鎖骨，對于維持肩鎖關節的完整性甚為重要，肩鎖關節脫位如未能完全復位，其后果是肩上舉消弱、舉重能力下降。

3.2骨道的選擇手術目的是重建喙鎖韌帶功能，恢復肩鎖關節穩定性。解剖結構告訴我們斜方韌帶和錐狀韌帶在鎖骨上的附驪是一個面而不是一個點，結構決定功能，因而二者的力學作用也存在差異。因此，骨道定位的選擇、方向將影響其功能發揮。

從力學角度考慮，固定點越靠近內側，袢的固定力臂會越短，影響固定的力矩越小，復位丟失的可能性就越大[7]。本組選擇在錐狀韌帶鎖骨附驪點位置向喙突基底打骨道，接近于解剖重建。有研究[8]發現，如果鉆孔到達鎖骨前緣2 mm范圍內，鎖骨會被過度拉到前方。術中應用2.5 mm鉆頭，一次性鉆成鎖骨、喙突兩個骨道，這樣才能保證上述兩骨道的方向一致性，減少了因骨道成角造成肩關節運動中對閉合袢的切割。另外，鉆頭朝向喙突鉆孔時，喙突下方骨剝保護，以防誤傷血管、神經，同時適當壓低鉆頭，直指喙突基底，平行于人體矢狀面平行，這樣鉆得骨道長度最短，選擇最短的袢能減少術后復位丟失的可能。

3.3袢的選擇本組所使用袢的長度在15～40 mm，由于袢的長度是以5 mm為一個規格，且為了滿足彈性固定的要求，若選擇單袢(另一帶袢鋼板剪去袢)，那么選擇比實際測量值稍短的袢，如果帶袢鋼板的袢選擇過長，術后容易發生復位丟失，如：測量值23 mm，選擇20 mm。盡管術中復位后袢下穿另一枚鋼板稍有困難，但考慮到袢的彈性形變，術后恰能保證良好復位。若術中選取兩枚帶袢鋼板的袢相套鏈接，這中間就要考慮到閉合袢相互嵌套重疊部分，那么所選擇的袢的長度應該比兩袢長度之和略大些，如：測得值33 mm，選擇35 mm(其中一袢長度15 mm，另一袢長度20 mm)，這樣既能保證術后良好復位，亦能防止術中翻袢困難。這樣才能解剖復位肩鎖關節，保證鎖骨遠端的正常轉動，有利于肩鎖關節的微動，不同于剛性固定，它更符合生物學固定原則。本組患者中有1 例因所選袢的長度偏長，而致術后復位丟失，復查X線片時仍有微微翹起。

3.4帶袢鋼板的翻轉技巧將事先制備的帶袢鋼板，2根Ethibond縫線通過Endobutton鋼板孔，1 根縫線通過Endobutton鋼板環形袢，自鎖骨上方向下依次穿過鎖骨、喙突骨道，由于喙突基底位置較深，加之骨道狹窄，術中經常出現鋼板未完全穿過喙突骨道并翻轉，而是卡壓于喙突骨道中，牽拉不出而誤以為鋼板已做90°翻轉，導致術后鋼板脫出，復位丟失。22 例患者中，有1 例正是由于上述原因，導致術中鋼板未完全翻轉，術后脫位復發，甚為遺憾。建議必要時術中透視，以確保鋼板翻轉到位。

3.5關節囊的修復術中僅修復喙鎖韌帶并不能完全防止前后不穩，必須同時清除關節處瘢痕組織或血凝塊，檢查肩鎖關節軟骨盤，如破損則清除及修復肩鎖關節囊、筋膜及肌肉，避免創傷性關節炎的發生，減少術后并發癥。

3.6術后脫位丟失原因分析本文22 例，其中2 例術后脫位完全丟失，經過上述討論，筆者總結術后脫位丟失的原因如下：a)術中鎖骨骨道選擇過于靠內，導致袢的固定力臂變短，造成固定的力矩過小，復位不良。b)術中測量時復位不良，導致測量不準，袢的長度選擇過長，術后脫位丟失。c)術中鋼板未完全穿過骨道并翻轉，而是卡壓與骨道之內，導致術后鋼板脫出，脫位復發(見圖4～5)。d)肩鎖關節局部清理不徹底，復位困難，同時對肩鎖關節囊、肩鎖韌帶修復不夠。

圖4術前X線片示肩鎖圖5術后X線片示肩鎖

關節脫位關節復位丟失

綜上所述，帶袢鋼板在治療肩鎖關節脫位中創傷小，并發癥少，優勢明顯，符合肩鎖關節固定時不能過分固定的原則[9]。但操作過程要求甚是嚴謹，術中注意鎖骨骨道選取、制備、測量，帶袢鋼板袢長度的選取、術中翻袢等技術是保證手術療效的關鍵，只有這樣才能達到良好的解剖復位，術后無肩關節疼痛，功能恢復滿意。

參考文獻：

[1]Struhl S.Double eudobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocation[J].Tech Shoulder Elbow Surg，2007，8(4)：175-179.

[2]阮永龍，謝杰，王雙利，等.帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位療效比較[J].臨床骨科雜志，2014：17(4)：467-470.

[3]戴志兵，唐廣滿，孔建中.鎖骨鉤鋼板與Endobutton袢鋼板治療肩鎖關節脫位[J].實用骨科雜志，2011：17(10)：879-881.

[4]Karlsson J，Arnarson H，SigurJonsson K.Acromioclavicular dislocation treatcd by coracoacromio ligament transfer[J].Arch Orthop Surg，1986，106(1)：8.

[5]吳階平，鐘世鎮，郭世紱.骨科臨床解剖學[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：468-469.

[6]張峻，王友，孫月華.Endobutton治療肩鎖關節脫位術后復位丟失與固定裝置力臂的相關性研究[J].醫用生物力學，2011，26(5)：479-480.

[7]張峻，唐堅，王友，等.帶拌鋼板治療肩鎖關節完全性脫位的療效及其影響因索[J].臨床骨科雜志，2011，14(5)：536-537.

[8]Baumgarten KM，Altchek DW，Cordasco FA.Arthroscopically assisted acromioclavicular joint reconstruction[J].Arthroscopy，2010，22(2)：124.

[9]Baumgarten KM，Altchek DW，Cordasco FA.Arthroscopically assisted acromioclavicular joint reconstruction[J].Arthroscopy，2006，22(2)：106.

作者簡介：張建洛(1979- )，男，主治醫師，陜西核工業215醫院骨關節科，712000。

收稿日期：2015-05-08

通訊作者：*本文蔣鋒

中圖分類號：R684.7

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1105-03