6 例椎間孔內游離型腰椎間盤突出癥的臨床治療效果分析

嚴小虎，楊紅勝，曹宗銳，常山，隋瞾

(成都醫學院第一附屬醫院骨科，四川 成都　610500)

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6 例椎間孔內游離型腰椎間盤突出癥的臨床治療效果分析

嚴小虎，楊紅勝，曹宗銳，常山，隋瞾*

(成都醫學院第一附屬醫院骨科，四川 成都610500)

摘要：目的評估6 例椎間孔內游離型腰椎間盤突出癥的臨床治療效果。方法回顧2010年7月至2014年2月我院收治的6 例椎間孔內游離型腰椎間盤突出癥經手術治療的患者，手術方式分別采用開窗加病變側關節突切除/雙側開窗加病變側關節突切除+椎間融合器+后路釘棒系統360°植骨融合內固定術。術后定期隨訪，觀察傷口愈合情況，癥狀緩解及有無復發，并參照改良Macnab法進行臨床效果評定。結果6 例患者隨訪11～46個月，平均26.5個月，術后傷口愈合好，癥狀緩解徹底，無復發情況，改良Macnab法評定脊柱術后療效優良率達100%。結論椎間孔內游離型腰椎間盤突出癥經手術治療后可達到良好臨床治療效果。

關鍵詞：游離型腰椎間盤突出癥；椎間孔；手術

游離型腰椎間盤突出癥指突出的椎間盤組織脫離纖維環裂孔，在椎管內游離移動一定距離引起相應壓迫癥狀，由于椎間盤組織在椎管內移動的方向及距離不同其臨床表現也不同，尤其游離椎間盤組織游離于椎間孔處，位置隱蔽，可能需與神經源性的腫瘤相鑒別，易造成漏診，因此增加了臨床診斷、治療的難度。術前明確的診斷及合適的手術選擇是提高椎間孔內游離椎間盤患者療效的有效手段。本組6 例椎間孔內游離型腰椎間盤突出癥患者行手術治療，效果良好，現總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年7月至2014年2月，我院共收治6 例椎間孔內游離型腰椎間盤突出癥患者。其中男性2 例，女性4 例；年齡36～52 歲，平均(46±5) 歲；病變部位L4～55 例，L5S11 例；左側椎間孔內游離椎間盤2 例，右側椎間孔內4 例。癥狀和體征：6 例均有反復腰腿痛病史，經保守治療后癥狀緩解，勞累或輕度外傷后疼痛突然加重，僅單側癥狀4 例，伴雙側癥狀2 例，均合并同位神經根及下位神經根癥狀。術前準備：6 例患者均行腰骶椎攝片、CT檢查、MRI檢查，X線片顯示相應椎間隙狹窄者，CT及MRI檢查發現椎間孔內椎間盤突出游離。

1.2手術方式患者取全身麻醉，俯臥位。本組患者行單側椎板開窗髓核摘除關節突切除、脫出髓核摘除術4 例，雙側椎板開窗加病變側關節突切除后髓核摘除2 例。術中所見：本組6 例均為椎間盤破裂后，突破后縱韌帶進人椎間孔處，呈游離狀，不同程度地壓迫硬膜囊與神經根，硬膜囊表面淺表靜脈怒張，神經根水腫、黏連，游離的椎間盤呈條索狀或菜花狀，或多塊游離椎間盤組織。術中除對游離椎間盤摘除外，還予病變椎間隙殘余髓核摘除，側隱窩狹窄擴大減壓，神經黏連松解以及局限鈣化的后縱韌帶切除。均并采用椎間融合器+后路釘棒系統360°植骨融合內固定術。術后病理檢查為退變椎間盤組織。

1.3術后處理術后24～48 h拔出引流管，術口12～14 d拆線，無1 例術口感染，術后2～3周支具保護下開始下地功能鍛煉。

1.4療效評定定期隨訪，術后記錄患者一般情況，傷口愈合情況，癥狀緩解及復發情況等。脊柱術后療效評定參考改良Macnab療效評定標準，優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

2結果

全部病例獲得隨訪，隨訪時間11～46個月，平均26.5個月。術后患者腰腿劇痛與神經損傷癥狀基本消失。本組患者隨訪其中優5 例，良1 例，優良率達100%。所有病例無手術部位癥狀復發。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1　術前CT及MRI顯示L4、5右側椎間孔內可見游離椎間盤組織，同時伴椎管內L4、5椎間盤突出

圖2　術后正側位X線片顯示病變切除范圍完整，釘棒系

3討論

3.1關于椎間孔內游離型腰椎間盤突出癥的診斷腰椎間盤突出癥根據病史、典型體征，再加上輔助檢查，一般可做出明確診斷。但對于游離型椎間盤，其椎間盤組織在椎管內可向各方向位移，在椎管內游離移動一定距離引起相應壓迫癥狀[1]，壓迫硬膜囊及神經根造成急性損傷，最危險可導致癱瘓。一般情況下，游離型腰椎間盤突出癥的髓核處于向下游離的狀態，此類情況占到了游離型腰椎間盤突出癥的75%左右，只有25%的患者表現為向上突出，極少數患者表現為髓核脫出到神經根內以及囊內[2]，故椎間孔內游離椎間盤組織更具有隱蔽性。游離的椎間盤組織在椎間孔內或外側壓迫同位神經根，并可與神經根、硬膜或馬尾神經黏連，受累神經根增粗水腫，活動度差。髓核游離后可碎裂成多塊，甚至可將神經根壓迫于椎弓根或關節突上，嚴重時造成同位神經根癱瘓。同時，病變椎間隙仍有殘余椎間盤組織對下位神經根及硬膜囊造成壓迫，并產生癥狀，故合并有椎間孔內椎間盤突出患者可出現同位神經根合并下位神經根癥狀或合并馬尾神經癥狀，其查體時較單純椎間盤突出癥者癥狀更為復雜，容易混淆甚至遺漏。病灶所在一旦忽略，將導致手術時椎間盤組織切除不徹底，從而導致治療效果不佳。故對檢查結果與患者癥狀、體征不一致者，要增加腰椎局部可疑節段的進一步檢查，不能經驗性的決定手術節段及范圍。作者認為要做到術前準確診斷，應注意以下幾點細節：首先，對于考慮合并腰椎病變間盤脫出游離于椎間孔時，應注意對椎間孔區CT或MRI掃描和觀察，防止突出部位和神經根受壓部位遺漏。本組1 例患者術前L4～5椎間盤突出癥診斷明確，但術前查體明顯表現為L4神經根及L5神經根均受累，術前CT及MRI未進行椎間孔掃描，僅顯示L4～5突出，查體與輔助檢查不符合，再次予以CT及MRI椎間孔密掃后，證實為游離椎間盤組織坎頓于椎間孔內及孔外。其次，游離椎間盤組織出現后，與椎管內腫瘤引起的神經根刺激癥狀極易混淆，兩者均表現為腰腿痛，影像學檢查有時亦難做出鑒別[3]。游離髓核的MRI信號常與供體椎間盤或相鄰椎間盤同信號或稍低信號，椎間盤的纖維環和髓核組織不含血管組織，強化腰椎MRI不會被強化[4]；而絕大多數椎管內腫瘤富含滋養血管組織，在強化腰椎MRI通常被強化，出現信號可增強的現象[5]。游離髓核邊緣不規則或可能存在多個游離髓核，故與椎管內腫瘤MRI信號及形態表現存在一定差異。游離椎間盤突出患者臨床癥狀與游離髓核的位置及大小相關，MRI表現退變的腰椎間盤周圍大多有炎性帶，結合病史可有助于與腫瘤相鑒別[6]。游離型椎間盤突出患者一般伴有病變椎間隙變窄，髓核空虛，椎間盤變性，椎體終板炎等征象。椎管內腫瘤可伴有椎體骨質破壞，椎間孔擴大等征象。動態觀察見急性期的游離髓核在6個月以后有自行吸收縮小的可能性而椎管內腫瘤會增大。本組1 例L4～5椎間盤突出患者，術前考慮有椎間孔內游離型椎間盤突出或L4神經鞘膜瘤可能，故行增強MRI檢查，增強后游離團塊組織未見強化，術中、術后證實為游離椎間盤組織伴退變。

3.2保證手術治療效果的措施游離的椎間盤成分大多為髓核，也可有終板和纖維環[7]，通過壓迫神經根或炎性反應引起臨床癥狀[8]。患者腰腿痛等臨床癥狀較重，大多數需要手術治療，并應早期手術解除對神經根的壓迫，如果處理過晚，神經長期受壓迫，則相應的功能可能難以完全恢復[9]。要想獲得良好的手術效果，必須依靠術前正確的診斷，及合理手術計劃。本組患者合理的手術方式包括游離椎間盤組織的徹底清除，病變椎間隙內殘余椎間盤組織的摘除，必要的椎體穩定性的重建[10]。術中要充分減壓，其標準是減壓后硬膜囊搏動恢復好，神經根松馳，松解的神經根能夠上下移動1 cm以上方可認為神經根無壓迫。游離椎間盤組織位于椎間孔內外，纖維環破口一般位于下位椎體上關節突附近，術中應注意探查，手術時一般應切除上，下位關節突，擴大椎間孔，行上位及下位神經根的徹底游離，并擴大下位神經根的側隱窩，方能徹底清除游離椎間盤組織。摘除游離椎間盤組織時，應注意在神經根的腋下部及肩部進行仔細檢查，應注意游離椎間盤組織是否已碎裂成數塊。游離椎間盤組織清除完整后，再徹底處理病變椎間隙殘存椎間盤組織。因患者病變側關節突被切除，同時完全空虛的椎間隙，破壞了脊椎的三柱穩定性，導致椎體的穩定性不同程度丟失，故減壓的同時，需行椎弓根內固定加行椎間植骨或后外側植骨，保證脊椎的穩定性，否則易導致腰椎不穩甚至滑脫[11]。重建椎體穩定性一般采用短節段固定，植骨融合一般采用椎間植骨及后外側植骨(360°植骨)，椎間植骨一般采用cage及自體髂骨塊。半側開窗及半側關節突切除適用于需處理單側癥狀患者，雙側開窗或全椎板及病變側關節突切除，適用于術前雙側下肢均有癥狀的患者。本組6 例患者，4 例行單側開窗，2 例行雙側開窗，加病變側關節突切除均獲得良好的效果。

本組病例表明，對于椎間孔游離椎間盤組織患者，應重視患者的查體及仔細觀察影像學檢查，做到癥狀、體征與影像學檢查一致，術中徹底減壓，根據情況選擇融合固定，方能獲得良好的臨床治療效果。

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作者簡介：嚴小虎(1973- )，男，副主任醫師，成都醫學院第一附屬醫院骨科，610500。

收稿日期：2015-05-29

通訊作者：*本文隋瞾

中圖分類號：R681.5+3

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1102-03