椎板四邊截骨折斷法治療胸椎黃韌帶骨化癥

王存平，高鴻翔，張子龍，韓思林，賀亮

(棗莊市立醫院骨外科，山東 棗莊　277100)

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椎板四邊截骨折斷法治療胸椎黃韌帶骨化癥

王存平，高鴻翔，張子龍，韓思林，賀亮

(棗莊市立醫院骨外科，山東 棗莊277100)

摘要：目的探討椎板四邊截骨折斷法治療胸椎黃韌帶骨化癥的安全性及療效。方法2010年12月至2013年6月我科共收治16 例胸椎黃韌帶骨化癥患者，男9 例，女7 例，平均54.2 歲。均采用椎板四邊截骨折斷法進行手術治療，觀察并發癥發生情況，記錄術前、術后神經功能的日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，根據Epstein標準評價優良效果。結果術后雙下肢沉重感癥狀立即緩解14 例，2 例術后逐漸緩解，無癥狀加重者。4 例發生硬脊膜骨化，切除硬脊膜、保護完整的蛛網膜(矢狀徑≤2 mm)，術中利用人工硬脊膜修補硬膜，術后對癥處理后痊愈；無相應神經節段的損傷。術后JOA評分較術前明顯改善(P<0.05)，Epstein標準優良率為87.5%。結論對胸椎黃韌帶骨化癥患者采用椎板四邊截骨折斷法可獲得良好的療效，能夠減少對脊髓的侵襲，也能夠明顯的改善脊髓功能。

關鍵詞：胸椎；黃韌帶骨化癥；手術

胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of ligamentum flavum，OLF)是胸椎管狹窄癥中導致胸髓神經功能受損的常見原因之一[1-2]，手術治療是唯一行之有效的治療手段[3]。傳統手術方法有剝洋蔥皮法、漂浮法、蠶食法，這些方法暴露時間長，術中及術后易產生并發癥，以致減壓效果不理想，甚至減壓不夠徹底。因胸椎椎管為絕對性狹窄，且生理后凸的結果造成后方漂移的容受空間有限，在手術操作中極易造成胸髓損傷導致截癱。鑒于此，我們選擇椎板四邊截骨折斷的方法來治療胸椎黃韌帶骨化癥。本研究對16 例胸椎黃韌帶骨化癥患者行椎板四邊截骨折斷法治療的資料進行分析，總結手術治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料2010年12月至2013年6月我院手術治療胸椎黃韌骨化癥患者16 例。其中男9 例，女7 例；年齡43～72 歲，平均54.2 歲；病程3個月～18年，平均13.3個月。所有患者均有不同程度的胸腹部束帶感，雙下肢的肌張力增高及跟膝腱反射亢進，1 例雙下肢肌力0級，僅存留淺感覺，1 例尿潴留患者，1 例Brown-Sequard患者。所有患者術前均行X線片、三維CT重建及MRI檢查，明確為胸椎黃韌帶骨化癥患者。

1.2方法手術方法：患者手術體位為俯臥胸腹部懸空位，C型臂透視定位節段棘突，并注射0.1 mL的亞甲藍于棘上韌帶處進行標記，選擇胸背部后正中入路手術切口，顯露擬減壓節段胸椎的棘突、椎板以及兩側的關節突關節，再次C型臂透視確認擬減壓的胸椎節段，咬骨鉗咬除棘突。

減壓方法：a)用磨鉆在關節突關節與椎板的移形處開槽，開槽的同時輔以滴水冷卻，減少研磨熱傳導對脊髓的損傷。開槽的大小以1個椎間單元為單元格，于頭尾兩端椎板選取非骨化黃韌帶處研磨，以保證手術的安全性及手術減壓節段的充分性。b)咬除棘突后不再對椎板進行大量的研磨，第一步四邊的開槽截骨為減壓做好了充分準備，縮短了手術時間，減少出血，將這種“面性”沖擊改為了“線性”接觸。c)研磨左右兩側骨槽時將骨化組織磨至呈蛋殼樣半透明狀，于較薄的一側椎板，用僅有0.5 mm直徑的尖頭神經鉤，鉤破此側的椎板，完成此側的截骨。d)由于在較薄側完成了減壓，使硬脊膜緩慢的膨起，避免了脊髓血供的急劇變化而產生的缺血再灌注損傷[4-5]。e)在較厚的椎板側磨出薄、寬、易折斷的門軸，保留的這個骨化邊起到了支撐作用，防止了完全漂浮而造成的塌陷。同時從較薄側用神經剝離子分離黏連的硬膜，緩慢的向對側抬起折斷，完成整塊椎板的減壓。

減壓完成后徹底地止血，沖洗手術傷口，并放置明膠海綿保護脊髓，術后放置負壓引流，至引流液每日少于20 mL后拔除引流管。

術后處理：術后有神經癥狀患者應用甲基潑尼松龍，按30 mg/kg靜脈注射，以減輕神經水腫，同時應用奧美拉唑保護胃黏膜，預防激素沖擊后的副作用。神經節苷脂40 mg/d，共7 d，改善神經功能。

1.3療效評價根據Epstein和Schwall[6]標準評價術后療效。采用改良日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)運動功能和括約肌功能評分[7]對術前及術后功能進行評價。

JOA評分：軀干感覺2分，下肢運動4分、感覺2分，括約肌功能3分，正常為11分。

Epstein評分等級標準采用：優：癥狀消失，恢復正常生活和工作能力；良：癥狀明顯減輕，能夠維持正常生活和從事輕體力勞動；可：癥狀減輕，生活不能自理；差：癥狀無改善或加重。

1.4統計學處理將統計的數據應用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，JOA評分用配對t檢驗對術前評分及術后2周評分進行比較，檢驗標準α=0.05。

2結果

手術的16 例胸椎黃韌帶骨化癥患者，共減壓43個節段，平均減壓2.7個節段。1 例18年前曾行胸椎黃韌帶骨化手術，其他節段再發患者，1 例合并頸椎頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)患者，1 例合并多節段腰椎管狹窄患者。

術后雙下肢沉重感癥狀立即緩解14 例，2 例術后逐漸緩解，無癥狀加重者。4 例發生硬脊膜骨化，切除硬脊膜、保護完整的蛛網膜(矢狀徑≤2 mm)，術中利用人工硬脊膜修補硬膜，術后對癥處理后痊愈。無相應神經節段的損傷。

胸椎黃韌帶骨化癥患者手術前術后的JOA平均評分：手術前的JOA平均評分結果為(4.68±1.55)分，手術后的JOA平均評分結果為(8.86±1.43)分，手術后的評分結果較術前有顯著提高，差異具有統計學意義，P<0.05。

胸椎黃韌帶骨化癥患者術后根據Epstein標準評價療效改善結果為：12 例為優，構成比為75%；2 例為良，構成比為12.5%；2 例為可，構成比為12.5%；0 例為差。

典型病例為一55 歲女性患者，診斷為胸椎黃韌帶骨化癥(T8～10)，查體：患者臍水平以下感覺減退、束帶感，雙下肢肌張力增高，雙側膝腱、跟腱反射亢進，手術前后影像學資料見圖1～7。

3討論

胸椎黃韌帶骨化癥常常合并頸椎或腰椎的退行性疾病，其臨床癥狀易于交叉重疊，在診療過程中容易出現漏診、誤診或者誤治，對患者的總的治療效果產生不良后果。相關文獻報道中，有5.99%到7.36%的患者胸椎OLF合并頸椎OPLL存在，本組病例中即有1 例此類患者，因此在診療工作中應保持高度的警惕。當胸椎黃韌帶骨化患者出現胸髓神經功能受損時或產出神經根癥狀，唯一解除脊髓受壓的有效方法就是徹底切除椎管后壁進行減壓[8]。由于胸椎的生理性后凸，脊髓在受到壓迫后漂浮緩沖的空間狹小，增加了手術操作的難度，容易出現較為嚴重的并發癥，如截癱，因此對手術的技巧及方法的要求均較高。為了減輕術后的脊髓水腫及缺血再灌注損傷反應，在術后應常規的給予脫水及激素該組16 例胸椎黃韌帶骨化癥的患者均實施了椎板四邊截骨折斷法，該技術的的特點較以往的手術方法的優勢是：

圖1　胸椎術前正側位X線片

圖2　T8～9、T9～10水平術前軸位CT示

圖3　胸椎術前矢狀位CT示T8～9、

圖4　胸椎術前矢狀位MRI示T8～9、

圖5　胸椎T8～9、T9～10水平術后軸位CT

圖6　胸椎術后矢狀位CT示T8～10

圖7　術后冠狀位及3D-CT重建示T8～10

根據JOA評分標準對術前術后的脊髓功能進行評分評價，結果顯示術后JOA的評分結果較術前明顯的升高。同時取得了較好的手術后治療效果，有效率達87.5%，說明椎板四邊截骨折斷法是治療胸椎黃韌帶骨化癥的有效治療方法，可在臨床推廣。

參考文獻：

[1]Okada K，Oka S，Tohge K，etal.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum：clinicopathologic study and surgical treatment[J].Spine(Phila Pa 1976)，1991，16(3)：280-287.

[2]Yonenobu K，Ebara S，Fujiwara K，etal.Thoracic myelopathy secondary to ossification of the spinal ligament[J].J Neurosurg，1987，66(4)：511-518.

[3]Palumbo MA，Hilibrand AS，Hart RA，etal.Surgical treatment Of thoracic spinal stenosis[J].Spine，2001 26(5)：558-566.

[4]Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，etal.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy：review of the literature[J].Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(21)：2447-2451.

[5]Chiba K，Toyama Y，Matsumoto M，etal.Segmental motor Paralysis after expansive open-door laminoplasty[J].Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(19)：2108-2115.

[6]Epstein NE，Schwall G.Thoracic spinal steSnosis：diagnostic and treatment challenges[J].J Spinal Disord，1994，7(3)：259-269.

[7]Hukuda S，Mochizuki T，Ogata M，etal.Operations for cervical spondylotic myelopathv：a comparison of the results of anterior and posterior procedures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1985，67(4)：609-615.

[8]陳仲強，黨耕町，劉曉光，等.胸椎黃韌帶骨化癥的治療方法選擇[J].中華骨科雜志，1999，19(4)：197-200.

臨床經驗

作者簡介：王存平(1966- )，男，副主任醫師，棗莊市立醫院骨外科，277102。

收稿日期：2015-01-28

中圖分類號：R681.5

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1096-04