可吸收縫線治療急性髕骨脫位時骨軟骨骨折的療效

?

可吸收縫線治療急性髕骨脫位時骨軟骨骨折的療效

崔維頂，郭敦明，王青

(南京醫科大學第一附屬醫院骨科，江蘇 南京210029)

摘要：目的觀察采用可吸收縫線治療急性髕骨脫位時骨軟骨骨折的療效。方法從2010年1月至2014年12月，我科共治療伴有骨軟骨損傷的髕骨脫位患者15 例。術中復位骨軟骨骨折塊后采用可吸收縫線固定，同時松解髕骨外側支持帶，修復或重建撕裂的內側髕股韌帶。術后進行Lysholm和IKDC膝關節功能評分，影像學觀察骨軟骨骨折修復情況。結果15 例患者術后恢復良好，無感染、再脫位等并發癥。Lysholm評分由術前平均(38.5±6.8)分提高至末次隨訪的(80.4±7.5)分，IKDC評分由術前平均(36.8±6.2)分提高至末次隨訪的(76.2±5.9)分，差異有統計學意義(P<0.01)。術后影像學檢查顯示骨軟骨骨折處愈合良好，無明顯關節退變。結論采用可吸收縫線固定髕骨脫位時的骨軟骨骨折，具有操作簡單、無需二次取出內固定的優點。

關鍵詞：髕骨脫位；骨軟骨骨折；可吸收縫線

髕骨脫位是常見的膝關節損傷，占膝關節損傷的3%，發病率約為1‰[1]。引起髕骨脫位的原因眾多，包括股骨滑車、髕骨等的發育不良，周圍韌帶的不平衡，下肢的力線異常等。對于首次發生的急性髕骨脫位采用保守治療還是手術治療仍然存在爭議[2]，部分患者治療后仍有復發性脫位的風險。髕骨脫位時超過30%的患者伴有骨軟骨骨折，學者們對于這些患者的治療意見一致，既手術治療。

治療伴有骨軟骨損傷的髕骨脫位時需要考慮兩個方面的問題，首先對較大的骨軟骨骨折進行復位內固定，再針對髕骨脫位進行修復或重建，防止再次脫位。如何固定由于脫位時髕骨與股骨撞擊導致的骨軟骨骨折，修復損傷的軟骨面，此前多采用螺釘固定的方法，但具有費用高、金屬螺釘需要二次手術取出等缺點。我科從2010年開始采用可吸收縫線固定骨軟骨骨折，具有操作簡單、不需要二次取出固定物的優點，現總結報告如下。

1資料與方法

1.1患者資料從2010年1月至2014年12月，我科共治療伴有骨軟骨損傷的髕骨脫位患者15例，男性6例，女性9 例；年齡12～32 歲，平均18 歲。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～65個月，平均37個月?；颊呔鶠橥鈧泽x骨脫位，入院時12 名患者的髕骨脫位已獲得自行復位。術前常規進行膝關節正側位、髕骨軸位X線檢查和CT、磁共振檢查。從脫位到手術時間為5～15 d，平均8 d。15 名患者的骨軟骨骨折均發生在髕骨，3 名患者伴有股骨外髁的骨軟骨骨折，因股骨外髁骨折塊較小不影響關節面，無需內固定給予取出。

1.2手術方法首先行膝關節鏡檢查，觀察關節內損傷情況、骨軟骨骨折的大小及位置，用等離子刀行外側支持帶松解。取髕骨內側切口約8 cm，切開后將髕骨向外側翻轉，取出骨折的骨軟骨塊。于髕骨骨軟骨塊骨折處刮出新鮮骨面，復位骨軟骨塊，以直徑2 mm克氏針于骨軟骨塊中央鉆孔，再分別于骨軟骨塊周圍以直徑1.5 mm克氏針鉆4～6個孔，鉆孔均鉆透髕骨，穿入1號PDS縫線進入鉆孔，于髕骨背面打結固定(見圖1～2)。若骨軟骨塊直徑<5 mm且位于髕骨下極或股骨外髁的非負重區，則去除不予固定。

a 復位骨軟骨骨折b 骨折塊中央鉆孔穿入縫線c 周圍穿入縫線d 打結固定

圖1可吸收縫線固定骨軟骨骨折圖例

a 磁共振軸位顯示骨軟骨骨折塊　　　b 磁共振冠狀位顯示骨折塊　　　　　c 骨折處刮出新鮮面

d 復位骨折　　　　　　　　e 鉆孔后穿入可吸收縫線　　　　　　f 固定后的骨折

縫合關節囊和內側支撐帶，內側支撐帶適當重疊縫合增強張力。根據內側髕股韌帶撕裂的情況行修復或重建。對于無明顯解剖發育異常的內側髕股韌帶(medial patello femoral ligament，MPFL)股骨或髕骨止點撕脫的患者，采用錨釘修復。若患者有滑車的發育異?；騇PFL體部撕裂難以修復，則采用半腱肌腱重建。修復時在髕骨或股骨止點處鉆入錨釘，縫合內側髕股韌帶。重建時于脛骨結節內側顯露鵝足，以取腱器取半腱肌腱，修整成約20 cm長，兩端編織。于髕骨內側中上方處以直徑5 mm空心鉆鉆出L型隧道，于內側髕股韌帶股骨止點根據移植肌腱直徑鉆7～8 mm隧道，牽引移植物進入髕骨和股骨隧道。膝關節屈曲90度位調整移植肌腱張力合適后，股骨側雙股肌腱以界面螺釘固定。

1.3術后處理術后石膏或支具固定4周，4周后去除石膏或支具不負重功能鍛煉，6周后部分負重，12周后完全負重。6個月后可逐漸恢復體育活動。術后6周、12周和6個月復查，以后每年復查。

1.4評價指標隨訪內容包括患者對手術的滿意度及日常活動情況，同時進行Lysholm和IKDC膝關節功能評分，X線或MRI影像學評估，觀察骨折愈合情況及有無脫位的復發。

1.5統計方法采用SPSS 19.0統計軟件包(SPSS，美國)進行統計學處理。手術前后Lysholm和IKDC膝關節評分的比較采用配對設計t檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

2結果

2.1術后情況15 例患者術后恢復良好，無感染、再脫位等并發癥。15 例患者中有7 例行內側髕股韌帶修復術，8 例行內側髕股韌帶重建術。15 例患者中有8 例重返體育活動，但有5 例患者反應體育活動后有膝前痛。Lysholm評分由術前平均(38.5±6.8)分提高至末次隨訪的(80.4±7.5)分，IKDC評分由術前平均(36.8±6.2)分提高至末次隨訪的(76.2±5.9)分，差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.2術后影像學檢查術后有9 名患者接受了X線檢查，6 例患者接受了MR檢查，均顯示骨軟骨骨折處愈合良好，無明顯關節退變(見圖3)。

a 軸位片b 矢狀位片

圖3術后6個月磁共振像顯示骨軟骨骨折處愈合

(箭頭為固定時鉆孔位置)

3討論

髕骨脫位是骨科和運動醫學的常見疾病，引起髕骨脫位的因素較多，如股骨滑車發育不良[3]、股四頭肌的短縮和外旋、韌帶的功能缺失。有學者把青少年的髕骨脫位分為五種：先天性脫位、持續性脫位、屈曲位習慣性脫位、伸展位習慣性脫位和復發性脫位，每種類型的發病機理都不相同，因此其治療方法多達100多種[4]。目前在臨床上常見的是復發性脫位，患者首次脫位時常伴有外傷史。對于初次脫位的患者采用保守治療還是手術治療存在較多爭議[2]，最新的meta分析顯示，手術治療的再脫位率低于保守治療，但這些臨床研究由于缺少盲法導致質量不高[5]。因此對于首次髕骨脫位的患者，采用何種治療方案還需要進一步的對照研究。

但對于首次脫位時伴有骨軟骨骨折的患者，手術治療是公認的治療方案。當損傷暴力較大，髕骨脫位時和股骨外髁發生撞擊，導致骨軟骨骨折。有學者們觀察到，伴有骨軟骨骨折的膝關節損傷患者，其關節腔積血內TNF-α的含量明顯高于未伴隨骨軟骨骨折的患者，說明其關節內損失及炎癥反應更重[6]。急性髕骨脫位時發生骨軟骨骨折的概率各家報道不一，有學者報道39%的患者伴有骨軟骨的損傷[7]，但也有學者報道高達76%[8]。髕骨脫位時的骨軟骨損傷主要累及髕骨，也有部分患者累及股骨外髁[9]。雖然有少量報道股骨外髁的骨軟骨損傷累及了負重區[10]，但學者們從受傷機制分析多數外髁損傷在非負重區[11]，我們本組病例中有3 例患者累及股骨外髁，但損傷面積較小且不在負重區，不需要特殊處理。

對于髕骨游離的骨軟骨塊，應盡可能重新復位固定，以恢復關節的功能。盡管有較多的文獻介紹了髕骨脫位的治療方法，但對于伴有骨軟骨骨折的患者報道較少。目前常用的固定方法是采用金屬螺釘或可吸收螺釘，但金屬螺釘往往需要二次手術取出內固定，可吸收螺釘費用較貴。我們針對螺釘固定的缺點，采用了可吸收的PDS縫線固定骨塊，其優點是固定時對骨軟骨塊損傷小，縫線可吸收不需要二次取出，費用低廉。本組病例隨訪未發現固定失敗，術后膝關節功能得到了較好的恢復。

本組病例都為新鮮的骨軟骨損傷，對于反復多次脫位導致的慢性軟骨損傷，骨軟骨塊已無法固定，有學者建議采用自體軟骨細胞移植術[12]，較好的恢復關節功能。在治療骨軟骨骨折的同時，如何防止脫位的復發也至關重要。我們術中修復或重建撕裂的內側髕股韌帶，同時行外側支持帶的松解。本組患者隨訪過程中沒有復發病例，說明修復的效果良好。本研究的不足之處在于病例數偏少，今后仍需要大樣本的長期觀察以評價療效。

總之，對于初次髕骨脫位伴有骨軟骨骨折的患者，采用可吸收縫線固定具有操作簡單、無需二次取出內固定的優點，同時修復或重建內側髕股韌帶，可最大程度減少脫位的復發，是一項簡便易行的手術方法。

參考文獻：

[1]Koh JL，Stewart C.Patellar instability[J].Orthop Clin North Am，2015，46(1)：147-157.

[2]Sillanpaa PJ，Maenpaa HM.First-time patellar dislocation：surgery or conservative treatment?[J].Sports Med Arthrosc，2012，20(3)：128-135.

[3]Glard Y，Jouve JL，Garron E，etal.Anatomic study of femoral patellar groove in fetus[J].J Pediatr Orthop，2005，25(3)：305-308.

[4]Chotel F，Berard J，Raux S.Patellar instability in children and adolescents[J].Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(1 Suppl)：S125-S137.

[5]Smith TO，Donell S，Song F，etal.Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation[J].Cochrane Database Syst Rev，2011(11)：CD008106.

[6]Sward P，Struglics A，Englund M，etal.Soft tissue knee injury with concomitant osteochondral fracture is associated with higher degree of acute joint inflammation[J].Am J Sports Med，2014，42(5)：1096-1102.

[7]Nietosvaara Y，Aalto K，Kallio PE.Acute patellar dislocation in children：incidence and associated osteochondral fractures[J].J Pediatr Orthop，1994，14(4)：513-515.

[8]Virolainen H，Visuri T，Kuusela T.Acute dislocation of the patella：MR findings[J].Radiology，1993，189(1)：243-246.

[9]Nomura E，Inoue M，Kurimura M.Chondral and osteo-chondral injuries associated with acute patellar dislocation[J].Arthroscopy，2003，19(7)：717-721.

[10]Callewier A，Monsaert A，Lamraski G.Lateral femoral condyle osteochondral fracture combined to patellar dislocation：a case report[J].Orthop Traumatol Surg Res，2009，95(1)：85-88.

[11]Farr J，Covell DJ，Lattermann C.Cartilage lesions in patellofemoral dislocations：incidents/locations/when to treat[J].Sports Med Arthrosc，2012，20(3)：181-186.

[12]Siebold R，Karidakis G，Fernandez F.Clinical outcome after medial patellofemoral ligament reconstruction and autologous chondrocyte implantation following recurrent patella dislocation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22(10)：2477-2483.

Effect of Absorbable Sutures in Treatment of Patellar Dislocation Complicated by Osteochondral Fracture

Cui Weiding，Guo Dunming，Wang Qing

(Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the effect of absorbable sutures in treatment of patellar dislocation complicated by osteochondral fracture.MethodsFrom January 2010 to December 2014，15 patients of patellar dislocation complicated by osteochondral fracture were treated in our department.Fractures were reduced and fixed with absorbable sutures，lateral patellar retinacular were released，the medial patellofemoral ligament were repaired or reconstructed.The Lysholm and IKDC knee scoring system were used to evaluate the knee function，imaging examinations were used to observe the fracture healing.ResultsPatients recovered well after operation without complications such as infection and redislocation.The Lysholm score improved from(38.5±6.8) preoperative to(80.4±7.5) at the last follow-up，and the IKDC score improved from(36.8±6.2)preoperative to(76.2±5.9)at the last follow-up，the difference was significant.Imaging revealed oteochondral fracture healed well.ConclusionEfficacy of absorbable sutures to treat patellar dislocation complicated by osteochondral fracture has the advantage of easy operation and no need of removing internal fixator.

Key words：patellar dislocation；osteochondral fracture；absorbable suture

收稿日期：2015-09-15

中圖分類號：R683

文獻標識碼：B

作者簡介：王巖松(1970- )，男，副主任醫師，北京市垂楊柳醫院骨科，100022。 崔維頂(1976- )，男，副主任醫師，南京醫科大學第一附屬醫院骨科，210029。

文章編號：1008-5572(2015)12-1076-04