Ilizarov技術(shù)在外傷性膝內(nèi)翻畸形治療中的應(yīng)用

王巖松，任龍喜，吳鴻飛，尹建

(北京市垂楊柳醫(yī)院骨科，北京　100022)

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Ilizarov技術(shù)在外傷性膝內(nèi)翻畸形治療中的應(yīng)用

王巖松，任龍喜，吳鴻飛，尹建

(北京市垂楊柳醫(yī)院骨科，北京100022)

摘要：目的利用Ilizarov技術(shù)微創(chuàng)截骨治療外傷性膝內(nèi)翻畸形病例，評(píng)價(jià)此技術(shù)在外傷畸形治療中的優(yōu)越性。方法選取我院自2008年1月至2011年10月收治的資料完整、與外傷有關(guān)的膝內(nèi)翻畸形患者23 例，男17 例，女6 例，平均年齡28 歲(13～45 歲)，采用脛骨結(jié)節(jié)下微創(chuàng)截骨、Ilizarov外固定技術(shù)進(jìn)行矯形術(shù)。結(jié)果23 例患者截骨面均骨性愈合，愈合時(shí)間平均12周。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，VAS評(píng)分明顯改善，P<0.05。術(shù)后脛股角、脛骨角較術(shù)前明顯改善，P<0.05。術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差別在2 cm以內(nèi)。療效評(píng)定優(yōu)良率91.3%。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用膝關(guān)節(jié)損傷與骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)。結(jié)論Ilizarov外固定技術(shù)治療外傷性膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形安全、有效，對(duì)于膝關(guān)節(jié)周?chē)つw條件差的患者，尤其體現(xiàn)了此項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)越性。

關(guān)鍵詞：Ilzarov技術(shù)；張力-應(yīng)力法則；微創(chuàng)截骨；膝內(nèi)翻畸形

膝內(nèi)翻畸形為下肢骨關(guān)節(jié)常見(jiàn)畸形，Ilizarov器械具有三維調(diào)整功能，開(kāi)拓了復(fù)雜肢體畸形微創(chuàng)牽拉矯正的時(shí)代[1]。本研究重點(diǎn)討論Ilizarov外固定技術(shù)在外傷性膝內(nèi)翻畸形矯治中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院自2008年1月至2011年10月收治的資料完整、與外傷有關(guān)的膝內(nèi)翻畸形患者23 例，男17 例，女6 例，年齡13～45 歲，平均28 歲，導(dǎo)致畸形的主要原因：外傷性骨折16 例，骨骺損傷后發(fā)育畸形7 例。其中5 例合并短縮畸形，平均短縮6 cm，2 例合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶松弛。術(shù)前經(jīng)下肢全長(zhǎng)X線拍片檢查，證實(shí)內(nèi)翻畸形主要在脛骨上端，無(wú)代償性脛骨畸形，所有患者均實(shí)施了脛骨結(jié)節(jié)下微創(chuàng)閉合截骨、Ilizarov外固定架固定術(shù)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備所有23 例患者均術(shù)前常規(guī)拍攝負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)片，測(cè)量雙下肢的長(zhǎng)度、脛股角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)[2]、脛骨角[3]，測(cè)量患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。根據(jù)X線測(cè)量結(jié)果，找出成角旋轉(zhuǎn)中心，設(shè)計(jì)最適合截骨部位。根據(jù)患側(cè)肢體的情況，術(shù)前組裝不同規(guī)格的Ilizarov環(huán)形外固定架備用。主要使用器械：北京骨外固定研究所生產(chǎn)的Ilizarov環(huán)形外固定架及相應(yīng)配套配件、自制的微創(chuàng)截骨器、止血帶機(jī)等。

1.3手術(shù)方法

1.3.1麻醉與體位采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者常規(guī)取仰臥位。

1.3.2微創(chuàng)截骨腓骨截骨：以患肢腓骨頭為中心，縱形切口，長(zhǎng)約3 cm，顯露保護(hù)腓總神經(jīng)，顯露腓骨頸，用骨刀鑿斷腓骨，縫合切口。脛骨截骨：脛骨結(jié)節(jié)下前內(nèi)側(cè)縱切口長(zhǎng)約0.8 cm，剝離骨膜，將微創(chuàng)閉合截骨器插入切口頂住脛骨后，用電鉆橫行并排鉆孔截骨，截骨線達(dá)脛骨內(nèi)側(cè)面的前后緣，暫時(shí)不完全截?cái)嗝劰恰?/p>

1.3.3安置Ilizarov外固定架，植入外固定針將術(shù)前組裝好的Ilizarov外固定器套入小腿，于脛骨截骨面近端與脛骨近端關(guān)節(jié)面之間平行交叉貫穿2 枚直徑2.5 mm克氏針(全針)，于脛骨前內(nèi)側(cè)輔助2 枚直徑4.0 mm螺紋針(半針)，將Ilizarov固定器近端鋼環(huán)和脛骨固定。中部鋼環(huán)上用3 枚直徑4.5 mm的螺紋釘(半針)多平面交叉固定。在脛骨遠(yuǎn)端與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行交叉貫穿2 枚直徑2.5 mm克氏針，1 枚橫穿腓骨與脛骨，脛骨前內(nèi)側(cè)輔助1枚直徑4.0 mm螺紋針，將Ilizarov矯形固定器遠(yuǎn)端鋼環(huán)和脛骨固定。

1.3.4初步矯正畸形于脛骨近端微創(chuàng)截骨處斷骨，截骨面遠(yuǎn)端脛骨外翻，矯正部分脛骨內(nèi)翻畸形。

1.4術(shù)后處理術(shù)后觀察患肢血運(yùn)、腫脹及皮膚感覺(jué)等，同時(shí)檢查固定針及固定螺母有無(wú)松動(dòng)，隨時(shí)加固。術(shù)后1周患肢腫脹逐漸消退后，行患肢放射線檢查，測(cè)量膝關(guān)節(jié)脛股角，開(kāi)始旋轉(zhuǎn)外固定架內(nèi)側(cè)，調(diào)節(jié)螺母，使截骨面內(nèi)側(cè)逐漸撐開(kāi)，調(diào)節(jié)速度為1 mm/d。同時(shí)行膝關(guān)節(jié)保護(hù)性伸曲功能鍛煉。根據(jù)患肢的神經(jīng)血管反應(yīng)和局部的皮膚情況，可以適當(dāng)調(diào)節(jié)牽引速度。每周復(fù)查X線片，脛骨力線逐漸恢復(fù)。對(duì)于同時(shí)合并下肢短縮畸形的患者，當(dāng)內(nèi)翻畸形糾正后，逐漸糾正短縮畸形。隨時(shí)調(diào)整牽拉速度或者暫停牽拉，待病情允許后在繼續(xù)進(jìn)行，直至短縮畸形基本糾正。術(shù)后2周開(kāi)始，患肢部分負(fù)重，行下肢負(fù)重位全長(zhǎng)片檢查，經(jīng)測(cè)量下肢力線恢復(fù)后，停止?fàn)可臁Ｈ敉瑫r(shí)合并短縮畸形，則繼續(xù)延長(zhǎng)。術(shù)后12周左右，患者經(jīng)復(fù)查X線證實(shí)截骨端已經(jīng)骨性愈合后，則可以拆除Ilizarov外固定器。1個(gè)月左右，經(jīng)X線檢查證實(shí)畸形無(wú)反復(fù)后，逐漸棄拐正常行走。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法測(cè)量得到的數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行方差分析，檢查數(shù)據(jù)的方差齊性，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為4～48個(gè)月，平均25個(gè)月。截骨面均骨性愈合，愈合時(shí)間平均12周(9～15周)。針道淺表感染2 例，均為創(chuàng)傷后合并有貼骨瘢痕患者，經(jīng)治療后，感染創(chuàng)口均治愈，無(wú)骨髓炎產(chǎn)生。所有病例均未發(fā)生骨針斷裂，無(wú)神經(jīng)及大血管的損傷。

術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)均有不同程度的功能障礙，經(jīng)過(guò)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及加強(qiáng)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度明顯改善，患者主觀疼痛VAS評(píng)分明顯改善。測(cè)量數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理，關(guān)節(jié)活動(dòng)度除術(shù)后半年與術(shù)后1年兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月、半年、1年之間P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

術(shù)后隨訪測(cè)量脛股角、脛骨角較術(shù)前明顯改善，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。有5 例合并短縮畸形的患者術(shù)后1周拍片，患肢平均短縮6 cm，利用外固定延長(zhǎng)技術(shù)，術(shù)后1年測(cè)量雙下肢平均長(zhǎng)度差別在2 cm以內(nèi)。

表1　截骨矯形術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和VAS評(píng)分對(duì)比±s)

表2　截骨矯形術(shù)前后脛股角和脛骨角角度對(duì)比±s，°)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)[4]，術(shù)后綜合療效評(píng)定，優(yōu)14 例，良7 例，差2 例，優(yōu)良率91.3%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～8。

圖1　右膝外傷性膝內(nèi)翻患者術(shù)前外觀像

圖2　微創(chuàng)截骨后安置外固定器

3討論

膝內(nèi)翻畸形是下肢骨關(guān)節(jié)常見(jiàn)的畸形之一，文獻(xiàn)報(bào)道至今已有40余種疾病可以導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形[5]。本研究主要探討采用脛骨高位截骨結(jié)合Ilizarov外固定器治療外傷性(包括外傷性骨骺損傷)所導(dǎo)致的膝內(nèi)翻畸形。

膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄱嘤筛吣芰縿?chuàng)傷所致，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形。有作者研究指出[6]：并發(fā)膝內(nèi)翻者70%發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，畸形越明顯發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎者越早越嚴(yán)重。膝內(nèi)翻畸形如果不能得到治療糾正，晚期將發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者將不得不接受人工關(guān)節(jié)置換。

目前治療膝內(nèi)翻畸形的方法主要為脛骨高位截骨術(shù)結(jié)合內(nèi)外固定術(shù)[7-8]，改善下肢關(guān)節(jié)力線，達(dá)到緩解癥狀，改善畸形，延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間為目的。我們應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)結(jié)合Ilizarov外固定器技術(shù)在膝內(nèi)翻治療中取得良好效果。

圖3　術(shù)后8周正位像示力線恢復(fù)，內(nèi)翻矯正

圖4　術(shù)后1年外觀像示畸形矯正

圖5　術(shù)前外觀像

圖6　旋轉(zhuǎn)中心及CORA角測(cè)量示意

圖7　術(shù)后6周外觀像

圖8　術(shù)后1年內(nèi)翻畸形糾正

脛骨高位截骨術(shù)近年來(lái)廣泛應(yīng)用于膝內(nèi)翻矯形手術(shù)，效果確切、手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少，并可較好地保留骨質(zhì)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以便將來(lái)必要時(shí)再行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[9]。我們利用微創(chuàng)閉合截骨器，行脛骨結(jié)節(jié)下高位微創(chuàng)截骨，創(chuàng)傷小，截骨后不會(huì)改變脛骨結(jié)節(jié)的位置，髕骨高度也不會(huì)有所變化。截骨矯形后，盡量保持膝關(guān)節(jié)輕度外翻，以保持良好的術(shù)后效果。輕度過(guò)枉矯正，可獲得良好的遠(yuǎn)期療效[10]。

截骨端的固定：HTO術(shù)后的固定方法可以分為外固定及內(nèi)固定兩種。Ilizarov外固定器因其獨(dú)特的作用和優(yōu)勢(shì)，被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于各種畸形矯形術(shù)后。

我們的體會(huì)：通過(guò)本次課題研究及日常臨床工作總結(jié)，我們認(rèn)為應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)結(jié)合Ilizarov外固定器技術(shù)在膝內(nèi)翻治療中有以下優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用：a)微創(chuàng)理念的應(yīng)用體現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)以最小的創(chuàng)傷和對(duì)機(jī)體最小的生理干擾來(lái)獲得對(duì)患者治療的最佳療效。微創(chuàng)閉合截骨器經(jīng)脛骨近端骨膜下截骨、經(jīng)皮穿細(xì)克氏針、外固定器固定技術(shù)治療外傷性膝內(nèi)翻畸形，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷及生理干擾極低，細(xì)針穿針固定，穿針部位遠(yuǎn)離截骨斷端區(qū)域，對(duì)截骨部位血運(yùn)影響較小，有利于截骨端的骨愈合，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了患肢的早期功能鍛煉，將微創(chuàng)理念貫穿于整個(gè)疾病的治療過(guò)程。b)動(dòng)態(tài)矯形。該手術(shù)方法的畸形矯正過(guò)程是動(dòng)態(tài)可調(diào)節(jié)的，隨時(shí)調(diào)整矯形的角度和速度。對(duì)于合并肢體短縮明顯的膝內(nèi)翻患者，還可以同步延長(zhǎng)矯正短縮畸形。本組病例中有5 例合并肢體短縮的膝內(nèi)翻患者，利用此項(xiàng)技術(shù)，在矯正內(nèi)翻畸形的同時(shí)，延長(zhǎng)了短縮的患肢，達(dá)到滿意療效。c)在外傷性畸形中的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于外傷性畸形，尤其是合并有貼骨瘢痕的畸形患者，截骨后無(wú)法應(yīng)用常規(guī)內(nèi)固定器械來(lái)保證截骨端的穩(wěn)定，只能利用外固定技術(shù)進(jìn)行操作。對(duì)于傷口感染、污染嚴(yán)重、軟組織損傷及合并有貼骨瘢痕的患者，外固定器應(yīng)為首選。d)治療過(guò)程中實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。此項(xiàng)技術(shù)對(duì)于畸形矯治調(diào)節(jié)過(guò)程比較漫長(zhǎng)，需要患者及家屬的參與，操作過(guò)程簡(jiǎn)便，患者及家屬就可以獨(dú)立完成，使患者及家屬主動(dòng)參與到疾病的治療過(guò)程中，讓患者體會(huì)到通過(guò)醫(yī)患積極主動(dòng)配合，使自己的畸形得到矯正，增強(qiáng)了患者治療疾病的信心。e)與內(nèi)固定比較，在治療結(jié)束后，無(wú)需再次手術(shù)，取出固定物，減少了患者的身體痛苦，同時(shí)Ilizarov外固定器價(jià)格較內(nèi)固定器械低廉，減輕了患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。f)關(guān)節(jié)功能的鍛煉。畸形矯正后，強(qiáng)調(diào)早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，本課題中，通過(guò)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可以得出關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的重要性。g)本組病例中，患者內(nèi)翻畸形均屬于輕中度畸形，可以單獨(dú)應(yīng)用脛骨結(jié)節(jié)下微創(chuàng)閉合截骨、Ilizarov外固定器技術(shù)，重度膝內(nèi)翻畸形大多合并外側(cè)韌帶的松弛和踝關(guān)節(jié)代償性的記性改變，需要同期矯正。

在看到該技術(shù)優(yōu)越性的同時(shí)，也要關(guān)注此外固定架的一些不足，Ilizarov外固定器技術(shù)術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中器械的安裝過(guò)程比較復(fù)雜，從事此項(xiàng)工作的專業(yè)醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)的培訓(xùn)和大量臨床實(shí)踐，才能正確規(guī)范的應(yīng)用該技術(shù)。Ilizarov技術(shù)臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大到外科的多個(gè)專業(yè)，但基礎(chǔ)研究的深度和廣度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于臨床應(yīng)用需要，以Ilizarov應(yīng)力張力法則為基礎(chǔ)，不斷創(chuàng)新與發(fā)展。

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The Application of Llizarov Technique in Treatment of Knee Varus Deformity

Wang Yansong，Ren Longxi，Wu Hongfei，etal

(Department of Orthopedics，Chui Yang Liu Hospital of Beijing，Beijing 100022，China)

Abstract：ObjectiveWe perform to evaluate the superiority of minimally invasive osteotomy by useing the Ilizarov external fixator.MethodsFrom January 2008 to October 2011，23 patients with trauma-related knee varus deformity in our hospital were collected，17 males and 6 females were involved with an average age of 28 years(13～45 years)，the minimally invasive osteotomy under tibial tubercle and Ilizarov′s external fixation techniques were applied.ResultsThe incision of 23 patients osteotomy surface got bone union，the mean healing time was 12 weeks.The activity of knee joint was significantly improved，and so did the VAS score(P<0.05).The tibiofemoral angle and tibial angle was significantly improved after operation(P<0.05).The difference of lower limbs length was less than 2 cm.The excellent and good rate was 91.3%.The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score(KOOS)was used.ConclusionIlizarov external fixation technique is safe and effective in the treatment of traumatic knee varus deformity and it has advantages for patients with poor skin condition around the knee.

Key words：Ilizarov technique；law of tension stress；minimally invasive osteotomy；varus knee deformity

收稿日期:2015-11-04

中圖分類(lèi)號(hào)：R682.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1072-05