卒中分型的歷史演變

張和

卒中（stroke）的分型經(jīng)歷了2000多年的歷史演變。卒中第一次出現(xiàn)在英語(yǔ)里是在1599年的牛津英語(yǔ)詞典里，“stroke of God's hands”，直譯是被上帝之手打倒。stroke一詞在20世紀(jì)50年代被正式使用之前，人們使用的是古希臘的希波克拉底（460-370BC）在2400多年前創(chuàng)造的卒中/中風(fēng)（apoplexy）一詞，意思也是被突然打倒。apoplexy提示病情嚴(yán)重、意識(shí)喪失，患者在當(dāng)天或幾天之內(nèi)死亡。

apoplexy/stroke相當(dāng)于中國(guó)的卒中/中風(fēng)。雖然apoplexy來(lái)勢(shì)兇猛但仍然有些患者能生存下來(lái)，所以希波克拉底把a(bǔ)poplexy分成輕重兩型。他說(shuō)“卒中后想恢復(fù)，重的不可能，輕的不容易”。

古希臘的奧魯斯·格利烏斯·凱爾蘇斯（Aulus Cornelius Celsus，25BC-50AD）把卒中分為全部（意識(shí)喪失，apoplexy）和部分型（偏癱但意識(shí)存在，paralysis），部分的意思是不太嚴(yán)重的（現(xiàn)在看來(lái)尤其可能是缺血性）卒中。

古希臘的阿萊泰烏斯·卡帕多西亞（Aretaeus Cappadocia，81-138AD）根據(jù)誘因把卒中分為肢體性的（如創(chuàng)傷或寒冷）和精神性的（如悲傷或大笑）。核心是血中的元?dú)猓╯pirit）不能上達(dá)腦部。

瑞士的約翰·維普夫（Johann Wepfer，1620-1695）最早在尸檢中發(fā)現(xiàn)apoplexy主要是腦出血，也有少數(shù)是腦大動(dòng)脈阻塞。但是他仍然認(rèn)為是血中有問(wèn)題[動(dòng)物元?dú)猓╝nimal spirit）]而且未關(guān)注動(dòng)脈阻塞的病理。所以從那時(shí)起apoplexy開(kāi)始指腦出血。

意大利的喬瓦尼·莫爾加尼（Giovanni Morgagni，1682-1771）不滿意上述分類，他根據(jù)尸檢結(jié)果把a(bǔ)poplexy分成出血性（sanguineous）和非出血性（serous）。在出血性卒中，他特別強(qiáng)調(diào)像豆子大小的腦動(dòng)脈瘤。他與Wepfer一樣遵守血液元?dú)鉃楹诵牡牟±砩砝碚摗Ｔ诋?dāng)時(shí)serous意為非出血性，可以是腦水腫，可以是腦室積液，或者是腦室有血清（serum），但不是腦積水。

到1820年，法國(guó)醫(yī)生里昂·羅斯坦（Léon Rostan，1790-1866）提出腦軟化（softening）是卒中后最常見(jiàn)的腦損傷。在Rostan之前，Morgagni以及讓·安德烈·羅素（Jean André Rochoux，1787-1852）在1814年和約翰·阿伯克龍比（John Abercrombie，1781-1844）在1819年都使用過(guò)serous或非出血性apoplexy的定義，但Rostan正式提出了腦軟化的概念，腦軟化是腦缺血被開(kāi)始認(rèn)識(shí)的一個(gè)里程碑。

馬修·貝利（Matthew Baillie，1761-1823）在著作（1825年Baillie死后2年出版）中指出腦出血患者往往有頸內(nèi)動(dòng)脈病變、血管硬化。1829年，約翰·羅布斯坦（Johann Lobstein，1777-1835）進(jìn)一步描述了動(dòng)脈增厚、變色、硬化和鈣化。雖然動(dòng)脈硬化與腦軟化的關(guān)系并沒(méi)有建立，但人們開(kāi)始意識(shí)到卒中主要與血管而不是血液有關(guān)，而血管主要是機(jī)械性改變而不是炎癥（現(xiàn)在認(rèn)為炎癥也參與了動(dòng)脈硬化過(guò)程）。

1828年，John Abercrombie在他的神經(jīng)病理書(shū)中把a(bǔ)poplexy劃分為：①腦出血/大范圍腦梗死；②蛛網(wǎng)膜下腔出血；③沒(méi)有昏迷死亡的卒中癱瘓患者。其中第三類又分為：①無(wú)出血（serous effusion）；②少量出血；③壞疽（ramollissement）；④炎癥。其中壞疽是指動(dòng)脈鈣化后阻塞。當(dāng)時(shí)堅(jiān)持卒中是炎癥的大師級(jí)學(xué)者——法國(guó)人讓·克呂韋耶（Jean Cruveilhier，1791-1874）把壞疽定義為毛細(xì)血管卒中（capillary apoplexy），這離腦缺血的概念又近了一步。

1831年，外科醫(yī)生朱爾斯·克洛凱（Jules Cloquet，1790-1883）報(bào)道了頸動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血管閉塞。到1840年為炎癥理論做了最后努力的卡爾·弗賴赫爾·馮·羅基坦斯基（Carl Freiherr von Rokitansky，1804-1878）把腦軟化分為白色（serous apoplexy），有腦水腫；紅色，有炎癥；黃色腦軟化，非炎癥性或非特異性。

1847年魯?shù)婪颉し茽柦B（Rudolf Virchow，1821-1902）從觀察死于卒中的下肢壞疽患者中終于提出了腦栓塞和腦血栓形成的理論，并且沖破炎癥理論的阻力，自己創(chuàng)辦雜志來(lái)推廣這些理論。Virchow的理論得到許多學(xué)者的證實(shí)而慢慢被接受，他的學(xué)生朱利葉斯·孔海姆（Julius Cohnheim，1839-1884）則在19世紀(jì)60年代之后進(jìn)一步在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上證明了腦梗死的病理生理。最后，葡萄牙的安東尼奧·埃加斯·莫尼斯（António Egas Moniz，1814-1955）在1927年發(fā)明了腦血管造影，一舉證實(shí)了卒中的血管原因，1928年卒中被正式分成腦出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）和腦缺血兩型。20世紀(jì)50年代后，卒中分型進(jìn)一步發(fā)展，按照病程進(jìn)展分為完全性、進(jìn)展性和短暫性；按照原因分為出血性、栓塞性和血栓形成性。

從卒中分型2000多年的發(fā)展歷史可以看到，腦出血很容易鑒定和接受，而腦缺血?jiǎng)t理論繁多，長(zhǎng)期無(wú)法被證實(shí)。腦缺血的理論有時(shí)被視而不見(jiàn)，如Wepfer，以及后來(lái)的赫爾曼·波爾哈夫（Hermann Boerhaave，1668-1738）在18世紀(jì)30年代提出動(dòng)脈受壓，包括動(dòng)脈鈣化造成血管狹窄。反而是僅26歲，剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的Virchow能舉一反三，解決了腦缺血的理論問(wèn)題（一定要相信和依靠學(xué)生們）。現(xiàn)在我們對(duì)腦缺血認(rèn)識(shí)更深刻了，包括血管壁的改變。