經(jīng)顱多普勒增強實驗結(jié)合經(jīng)食管超聲鑒別肺動靜脈瘺與卵圓孔未閉所致隱源性卒中的研究

董培，潘華

按急性卒中治療低分子肝素試驗（Trial of Org 10 172 In Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型，隱源性卒中占缺血性卒中1/4。隨著檢查手段的不斷完善，發(fā)現(xiàn)從右向左分流通道（right-to-left shunt，RLS）穿過的栓子是隱源性卒中最常見的原因之一。其中，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是最常見的心內(nèi)分流通道，與隱源性卒中的關(guān)系研究已經(jīng)比較充分。肺動靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）是主要的心外分流通道，由于發(fā)生率低，與隱源性卒中的研究較少，與PFO的對比研究更是鮮見。本文總結(jié)近年于本院確診的PAVF、PFO所致缺血性卒中患者各2例，分析比較兩者在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)的異同。總結(jié)兩者在經(jīng)顱多普勒增強實驗（contrast transcranial Doppler，cTCD）、經(jīng)食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）檢查中有鑒別意義的特征性表現(xiàn)。

1 臨床資料及方法

1.1 臨床資料收集 收集4例隱源性卒中患者（PAVF組2例，PFO組2例）的臨床資料，行cTCD、TEE[包括彩色多普勒（color Doppler flow image，CDFI）與右心聲學(xué)造影]檢查。比較患者的臨床特點及cTCD、TEE檢查特點。

cTCD操作方法：準備2支10 ml注射器，一支混合鹽水（9 ml生理鹽水+1 ml空氣+少量靜脈血），另一支空管，經(jīng)三通管連接，將2支注射器來回推注10次，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈彈丸式注射，采用DWL經(jīng)顱多普勒儀2 MHz探頭監(jiān)測雙側(cè)大腦中動脈。按文獻要求[1]，需完成2次檢查，第一次于平靜呼吸狀態(tài)下推注，第二次于推注后5 s行VM并持續(xù)10 s，2次檢查間隔10 min。觀察內(nèi)容包括大腦中動脈內(nèi)栓子出現(xiàn)時間（潛伏期）、數(shù)量、持續(xù)時間及與VM關(guān)系。依據(jù)栓子數(shù)量分級：0；1～10個栓子；＞10個但無雨簾狀；雨簾狀（雨簾狀指栓子數(shù)量多，以至于不能分辨單個栓子）[1]。有效VM判定方法：超聲檢查中顯示大腦中動脈血流速度減慢，之后反應(yīng)性充血，血流速度增快。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 本文對數(shù)據(jù)采用描述性方法。

2 結(jié)果

2.1 病例特點

2.1.1 肺動靜脈瘺組病例特點

2018年12月4日，第11屆主題為“車聯(lián)世界 數(shù)字運營 出行智能”TC汽車互聯(lián)網(wǎng)大會在上海隆重拉開帷幕。在本次大會上，華為重磅宣布，車聯(lián)網(wǎng)平臺云服務(wù)將在今年12月底上線公測，這是華為在車聯(lián)網(wǎng)發(fā)展中的又一里程碑。

病例1：女性，26歲，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不能2個月”于2015年8月入院。現(xiàn)病史：入院前2個月與家人爭吵后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，伴言語不能，但能理解他人講話，口角向左歪斜，雙眼視物模糊，于臥床休息30 min后出現(xiàn)意識喪失，無肢體抽搐，無二便失禁。4 h后癥狀緩解。當?shù)蒯t(yī)院行頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)大面積新發(fā)梗死灶。既往活動后氣促史8年，頭痛史6年（表1）。查體：血壓102/81 mmHg，輕度構(gòu)音障礙，右側(cè)面部針刺覺減退，右側(cè)肢體針刺覺及音叉振動覺減退。一般內(nèi)科檢查及余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。肺數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示右肺中葉動靜脈瘺，頭MRI示左側(cè)顳頂葉梗死灶（圖1，表2），余常規(guī)輔助檢查未見異常（表1）。

病例2：女性，44歲，主因“發(fā)作性右側(cè)肢體無力伴言語不清18 d”于2015年2月入院。現(xiàn)病史：入院前18 d晨起后突發(fā)右側(cè)肢體無力，繼而出現(xiàn)言語不清、吐字費力，但能理解他人講話，伴右側(cè)肢體麻木感。數(shù)小時后癥狀完全緩解。發(fā)病4 d后當?shù)仡^MRI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死灶。既往活動后氣促史10余年，幼年鼻出血，診斷為干燥性鼻炎，已愈（表1）。查體：血壓126/80 mmHg，一般內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。肺DSA示右肺中葉及左肺舌葉動靜脈瘺。頭MRI示左側(cè)底節(jié)區(qū)、放射冠梗死灶（圖2，表2）。動態(tài)心動圖示偶發(fā)房性期前收縮，陣發(fā)ST-T改變。胸部X線示兩肺紋理稍重，右肺尖硬結(jié)節(jié)灶可能。

表1 4例患者既往史、個人史、家族史、常規(guī)輔助檢查陽性結(jié)果

圖1 肺動靜脈瘺組例1頭MRI

圖2 肺動靜脈瘺組例2頭MRI

圖3 卵圓孔未閉組例1頭CT

圖4 卵圓孔未閉組例2頭MRI

2.1.2 卵圓孔未閉組病例特點

病例1：女性，49歲，主因“頭暈伴右側(cè)肢體麻木無力5 d”于2015年10月15日入院。入院前5 d無明顯誘因突發(fā)眩暈伴右側(cè)肢體麻木無力，伴口角向左歪斜、聲音嘶啞。既往宮內(nèi)節(jié)育器置入史（表1）。查體：血壓145/88 mmHg，構(gòu)音障礙，水平眼震，示齒時口角左偏，右側(cè)肢體肌力5-級，右側(cè)手足針刺覺、音叉振動覺減退。一般內(nèi)科檢查及余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。頭MRI示右側(cè)延髓梗死（圖3，表2）。

病例2：男性，25歲，主因“右側(cè)肢體無力、言語不能34 h”于2013年9月10日入院。入院前34 h前睡醒翻身時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力、言語不能，但能理解他人講話，測血壓140/80 mmHg，28 h前肢體無力較前減輕，1 d前肢體無力、言語不能完全恢復(fù)。吸煙、飲酒史10年（表1）。查體：血壓140/80 mmHg，一般內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。頭MRI示左側(cè)基底節(jié)亞急性梗死灶（圖4，表2）。

表2 4例患者梗死灶分布特點

2.2 cTCD及TEE檢查結(jié)果 PAVF組cTCD結(jié)果顯示，平靜呼吸時即見雨簾樣栓子信號，VM后栓子數(shù)量變化不明顯，VM作用消失后仍見大量栓子信號（圖5，圖6）；TEECDFI未見異常，右心聲學(xué)造影VM后5個心動周期左房內(nèi)肺靜脈開口處見大量微泡。PFO組cTCD結(jié)果顯示，例1平靜呼吸時可見4個栓子，VM后雨簾樣栓子信號，VM作用消失后第40個心動周期2個栓子信號（圖7）。例2平靜呼吸時無栓子信號，VM后可見雨簾樣栓子信號，VM作用消失后無栓子信號（圖8）。TEECDFI示原發(fā)隔繼發(fā)隔間裂隙，右心聲學(xué)造影VM后2～3個心動周期卵圓孔附近的左心房內(nèi)見數(shù)個微氣泡（表3，表4）。

3 討論

PAVF系因胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致肺動靜脈或體循環(huán)動脈與肺靜脈直接相通[2]，形成持續(xù)性右向左分流。卵圓孔胎兒期存在，如大于3歲卵圓孔仍不閉合稱為PFO。正常情況下即使存在PFO，由于左心房壓力高于右心房，也不會出現(xiàn)右向左分流，僅于右心房壓力增高時（如等容收縮期、心室舒張早期、VM、咳嗽、用力排便等）出現(xiàn)暫時性心房水平右向左分流，當合并肺動脈高壓時才出現(xiàn)持續(xù)性分流。PAVF和PFO多數(shù)無臨床癥狀。部分PAVF因分流量增加可于成人期出現(xiàn)低氧表現(xiàn)，如活動后氣促、發(fā)紺、紅細胞增多癥、杵狀指（趾），查體肺部聽診區(qū)雜音，但多不明顯，本研究2例PAVF患者追問病史時方述活動后氣促，缺乏其他低氧體征。例2動脈血氣分析提示缺氧對該病有診斷意義，動脈血氣分析異常可能是PAVF唯一臨床表現(xiàn)。

缺血性卒中是PAVF、PFO最常見的并發(fā)癥[3-4]。既往文獻與本研究發(fā)現(xiàn)相類似，二者多青年發(fā)病，多無腦血管病危險因素，缺乏顱內(nèi)、外大動脈粥樣硬化性病變證據(jù)，考慮主要發(fā)病機制是反常性栓塞[4]。主要的栓子來源是：①雙下肢、盆腔等周圍靜脈系統(tǒng)血栓形成。②原位血栓形成。本研究中患者行雙下肢靜脈超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)血栓。考慮原因可能為檢查時間落后于癥狀出現(xiàn)時間及檢查手段不完備。提示隱源性卒中患者應(yīng)盡早完善心臟及周圍靜脈系統(tǒng)超聲檢查提高血栓檢出率。③靜脈血栓不穩(wěn)定，易分解。PAVF、PFO梗死灶分布亦符合栓塞特點[5]，如皮層/流域性梗死、雙側(cè)大腦半球均累及、累及后循環(huán)。

圖5 肺動靜脈瘺組例1 cTCD結(jié)果

圖6 肺動靜脈瘺組例2 cTCD結(jié)果

圖7 卵圓孔未閉組例1 cTCD結(jié)果

心肺結(jié)構(gòu)性檢查是PAVF和PFO確診的方法。肺血管造影是PAVF診斷的金標準，但DSA是一種有創(chuàng)檢查，且并發(fā)癥風(fēng)險較高，胸部CT無創(chuàng)但存在漏診可能。TEE是PFO診斷的金標準，CDFI可清晰顯示裂隙寬度，及左向右分流束，有助于二者鑒別，主要鑒別點在于：①心臟結(jié)構(gòu)異常：PAVF患者CDFI顯示卵圓孔閉合完整；②延遲顯影：PFO患者微泡多于VM后3個心動周期以內(nèi)出現(xiàn)于左心房，雖可延長至5個心動周期出現(xiàn)，而PAVF多于VM后5個心動周期之后出現(xiàn)。但需要注意的是，當卵圓孔裂隙較小或出現(xiàn)再開放情況時，CDFI可能漏診而與PAVF混淆。該檢查部分有創(chuàng)性，患者不易配合完成VM，有可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，且有并發(fā)癥風(fēng)險[6]。

圖8 卵圓孔未閉組例2cTCD結(jié)果

表3 4例患者cTCD栓子信號特點

表4 4例患者TEE結(jié)果

cTCD目前已廣泛用于右向左分流的篩查[7]，是一種無創(chuàng)性檢查，患者易于配合，而且可以實時動態(tài)觀察進入顱內(nèi)動脈栓子情況。比較兩組患者cTCD結(jié)果，發(fā)現(xiàn)二者不同點在于：①平靜呼吸時是否出現(xiàn)大量栓子：由于PAVF為持續(xù)性右向左分流，平靜呼吸時即可見大量栓子信號，而PFO未合并肺動脈高壓時平靜呼吸無栓子信號，或于等容收縮期、心室舒張早期見少量栓子，如本研究PFO組例1。提示平靜呼吸發(fā)現(xiàn)大量栓子信號即存在持續(xù)性分流，如無肺動脈高壓應(yīng)考慮存在PAVF；②栓子與VM的關(guān)系：PFO栓子出現(xiàn)的時間及數(shù)量變化與VM密切相關(guān)，與VM后短時間內(nèi)即探及栓子信號，VM作用消失后栓子消失。而PAVF不受VM影響。可見有效充分的VM是cTCD鑒別PFO與PAVF的另一要點。操作時可囑患者迅速深吸氣閉聲門并捏住鼻子以增加右房左房壓力梯度[8]，并實時觀察到大腦中動脈血流速度的動態(tài)變化，以判定VM有效性。本研究PFO組例1于第40個心動周期（VM作用消失后）有2個栓子信號，推測可能合并遠端小的肺動靜脈瘺。與TEE結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，PFO組TEE僅見數(shù)個微泡，而cTCD觀察到更多的栓子信號，提示cTCD較TEE敏感性更高。

本研究結(jié)果提示在PFO與PAVF的鑒別診斷中，cTCD敏感性高，可操作性強，與TEE相結(jié)合兼顧敏感性與特異性，有助于二者鑒別。另外與以往文獻類似，本研究發(fā)現(xiàn)PFO、PAVF所致梗死前后循環(huán)均累及，提示以后研究cTCD監(jiān)測動脈應(yīng)納入大腦后動脈、基底動脈等后循環(huán)動脈以提高檢出率。

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6 Serena J，Segura T，Petrez-Ayuso MJ，et al.The need to quantify right-to-left shunt in acute ischemic stroke.A case control study[J].Stroke，1998，29：1322-1328.

7 D'Andrea A，Conte M，Cavallaro M，et al.Transcranial Doppler ultrasonography：From methodology to major clinical applications[J].World J Cardiol，2016，8：383-400.

8 Wei D，Ju Y.Importance of an adequately performed Valsalva maneuver for detecting a right-to-left shunt indicating foramen ovale reopening[J].J Ultrasound Med，2015，34:879-883.