老年人單純收縮期高血壓選擇用藥有講究

徐輝

醫(yī)學(xué)上把收縮壓增高而舒張壓正常稱為單純收縮期高血壓，是高血壓的一個特殊類型。此現(xiàn)象多發(fā)生于老年病人。特點(diǎn)是收縮壓很高，而舒張壓尚在正常范圍，壓差增大。單純收縮期高血壓由動脈硬化引起，動脈的硬化程度與壓差成正比，也就是說，動脈硬化程度越高，壓差越大。收縮壓高而舒張壓不高，反而給降壓治療增加了難度，容易在降低收縮壓的同時，也降低了舒張壓。

單純收縮期高血壓就是收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓<90毫米汞柱。對于單純收縮期高血壓，人們的認(rèn)識在逐漸發(fā)生著變化。最早，人們認(rèn)為高血壓患者的心腦血管病的發(fā)生主要與舒張壓升高有關(guān)。因此，在相當(dāng)長的一段時間里，醫(yī)生的治療和研究都致力于如何降低舒張壓。甚至有一種誤解，認(rèn)為老年人的收縮壓增高是隨年齡增高的一種生理性改變。20世紀(jì)80年代，美國醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，單純收縮期高血壓可增加心血管病的發(fā)生危險2～4倍。在其影響下，美國1984年關(guān)于預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓的全國聯(lián)合委員會第三次報告中，不再明確提出以舒張壓為診斷、治療高血壓的依據(jù)。而后在90年代，才終于明確將收縮壓和舒張壓并列為血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)。人們第一次將收縮壓<140毫米汞柱和舒張壓<90毫米汞柱作為降壓目標(biāo)，并明確指出單純收縮期高血壓是冠心病、腦卒中等的獨(dú)立危險因素。如今人們已經(jīng)認(rèn)識到，50歲以上的高血壓病人，收縮壓升高比舒張壓升高更危險，同時也更難以控制。在治療中，多數(shù)老年病人的收縮壓達(dá)標(biāo)時，舒張壓也會達(dá)標(biāo)。臨床試驗(yàn)證明，單純收縮期高血壓的降壓治療可使腦卒中減少33%，冠心病減少23%。

對于單純收縮期高血壓的降壓標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓降到140毫米汞柱以下，最理想的是低于120毫米汞柱，這樣能夠更有效地保護(hù)心腦血管。由于收縮壓控制困難，容易大幅波動，臨床上常需兩種或多種不同類型的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前，國內(nèi)公認(rèn)的有效降壓藥有一百多種，主要分為5類（β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑和鈣離子拮抗劑）。對老年人單純收縮期高血壓，可首選鈣離子拮抗劑或利尿劑。試驗(yàn)證實(shí)，在降低收縮壓的同時，可同時顯著降低腦卒中、心肌梗塞和心力衰竭的發(fā)生。醫(yī)學(xué)顯示，與使用安慰劑組相比，使用鈣離子拮抗劑可使患者腦卒中發(fā)生率減少38%，其中致死性腦卒中減少58%，心血管死亡率降低39%，總死亡率降低39%。選用鈣離子拮抗劑以長效制劑為宜，可24小時平穩(wěn)降壓。如拜新同、洛活喜、波依定和尼索地平。

另外，廉價的噻嗪類利尿劑和較昂貴的鈣離子拮抗劑及ACEI一樣可有效改善患者的健康狀況。但伴有糖尿病、腎功能不全及痛風(fēng)患者禁用。也有人提出血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦與利尿劑合用對收縮期高血壓控制效果也很好。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，收縮壓的控制一般較困難，需聯(lián)合用藥，在單一鈣離子拮抗劑不能使血壓達(dá)標(biāo)時，可考慮加用其他藥物。合并有心肌梗塞、心絞痛或慢性心力衰竭的患者，應(yīng)聯(lián)合使用β-受體阻滯劑。

總之，無論是收縮壓高還是舒張壓高，其危害都等同于高血壓的危害，大部分高血壓患者伴隨其他心血管疾病，如房顫、冠心病、心衰等，這都會增加患者的死亡風(fēng)險。因此，醫(yī)生在開具處方時選擇有心血管保護(hù)作用的降壓藥至關(guān)重要。中外多項(xiàng)指南指出，所有冠心病患者合并有以下情況時，包括左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，高血壓、糖尿病或慢性腎病，均應(yīng)開始并無限期持續(xù)接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（現(xiàn)有的五大類常用降壓藥中的一類）治療，除非有禁忌癥，或?qū)ζ洳荒褪堋Ｍ瑫r，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可緩解心衰患者的癥狀、改善臨床狀況，減少死亡和死亡/住院復(fù)合風(fēng)險，是治療心衰的首選藥物和基石，合并冠心病或無冠心病的輕、中、重度心衰患者也均可從中獲益。

老年人單純收縮期高血壓，用藥應(yīng)掌握血壓的波動規(guī)律，合并癥情況有其他危險因素；先選用單一抗高血壓藥物，從小劑量開始，不要急劇降壓，以免給腦、心、腎帶來不利影響；老年人更要特別注意。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)血壓監(jiān)測情況，及時調(diào)整藥物及其劑量，不可盲目濫用，以免引起意外。

【編輯：修遠(yuǎn)】