多學科病例討論教學法在頭暈眩暈疾病診療中的應用

李娜，鞠奕，趙性泉

頭暈和眩暈類疾病是臨床常見疾病，包含多種癥狀，是涉及神經科、耳鼻喉科、頭頸外科、神經精神科、眼科、內科等多個學科的一組綜合征。患者急性發作期的嚴重癥狀，慢性遷延不愈期的交叉主訴，復雜的多學科病因可能，臨床表現的復雜多樣性，都為臨床學生的學習帶來挑戰。本研究將多學科病例討論式教學法（interdisciplinary case discussion teaching，ICDT）引入頭暈眩暈的臨床教學，探討其教學價值。

1 材料與方法

研究時間為2015年5月1日-2016年11月30日。參與者為首都醫科大學神經病學碩士研究生及7年制醫學生。研究病例為首都醫科大學附屬北京天壇醫院特需門診眩暈多學科會診的頭暈眩暈病例，參與會診的科室包括神經內科、耳鼻喉科及骨科。

將參與者隨機分為ICDT組和傳統教學組。學習內容包括指定教科書，頭暈眩暈近5年相關文獻，閱讀內容由頭暈眩暈多學科聯合會診的專家協商擬定。3個月的分組學習之后，所有學生接受測試評價知識掌握程度，同時填寫滿意度調查?？碱}由臨床帶教老師擬定，考題涵蓋內容：①頭暈眩暈疾病所涉及的神經科、內科、耳鼻喉科、骨科相關基礎知識；②頭暈眩暈問診技巧及規范化查體相關知識；③頭暈眩暈典型及復雜病例的臨床診療；④頭暈眩暈的研究新進展。兩組學生的考試和滿意度調查同時間同地點進行。

1.1 學習方式 ICDT教學模式組共分為3個學習階段，每個階段時間為1個月。第一階段：學生閱讀資料，閱讀資料與傳統學習組相同；第二階段：學生被分為兩個小組，小組成員共同學習，由授課教師提供頭暈眩暈典型或復雜病例，小組成員之間相互探討，對病例提出診療計劃意見，并進行延伸閱讀和討論；第三階段：授課老師給予疾病權威診斷解讀，對第二階段學生的診療計劃及討論結果進行點評，并從典型病例發散到疾病的診療思路、指南、研究進展等進行針對性教學。

傳統教學組的學生由2名帶教老師帶領。在實習期間任何時間可就任何學習問題向帶教老師咨詢。按學校實習大綱要求參與臨床實踐。

1.2 評價指標 主要評價指標是眩暈頭暈診斷正確率及知識掌握度，評估方式是學習前后測試成績，內容包括10道病例分析題。次要評價指標是學生滿意度調查，每個學生在學習研究后進行問卷調查，共3個問題，每個問題采用10分制評價。調查內容包括：①你認為你所接受的學習方式是否有價值；②你認為你所接受的學習方式是否有助于你的學習；③你認為你所接受的學習方式是否能夠幫助你解決復雜的臨床問題。

1.3 統計方法 計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，用表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗。P＜0.05認為有統計學差異。

2 結果

共有16例學生參與研究。ICDT組8例，男性3例（37.5%），年齡平均（23.2±1.26）歲；傳統教學組8例，男性3例（37.5%），年齡平均（23.1±1.15）歲，兩組之間無顯著差異。

ICDT組與傳統教學組學習前測試成績無顯著差異[（3.7±1.4）vs（3.5±1.1）]，學習后成績均較本組學習前顯著提高（P＜0.001，P＜0.001），ICDT教學模式組研究后測試成績顯著高于傳統教學組[（8.3±0.6）vs（7.1±1.2），P＜0.001]。

與傳統學習組相比，ICDT組中學生的滿意度顯著高于傳統教學組。ICDT組各項評分顯著高于傳統教學組（表1）。

表1 ICDT組和傳統教學組滿意度評分對比

3 討論

頭暈和眩暈類疾病是涉及多學科的復雜綜合征，傳統教學模式往往僅局限于所在學科的單一疾病，雖然老師在講授疾病過程中會涉及頭暈眩暈癥狀，但對綜合的跨學科疾病癥候群很少涉及。頭暈眩暈病因多樣，不僅涉及中樞神經系統疾患，還涉及多學科的醫學分支，包括耳鼻喉科相關的前庭外周性疾病、內科疾患相關的全身性疾病、心理情緒相關的持續性姿勢-知覺性頭暈、頸椎疾病相關頭暈等。另外，復雜性頭暈眩暈患者往往病史遷延多年、反復發作、持續不愈，多種病因摻雜其中，因此診療更加復雜。以上因素造成在傳統教學模式授課過程中，學生對于頭暈眩暈這類交叉學科性疾病的認識割裂且不夠全面，更無法做到融會貫通，臨床思路受到很大的限制。

病例討論是提高解決臨床實際問題能力的教學法，其學習形式靈活，可調動住院醫師學習的興趣和主動性，從而有利于提高教學的效率[1-2]。ICDT是以涉及多學科交叉的典型或復雜病例為學習目標，在交叉學科授課老師指導下，融入團隊學習法，以小組形式進行討論，對疾病進行多維度分析，激發學生學習積極能動性，并全面提高學生知識掌握程度及獨立疾病診斷能力[3-4]。ICDT教學模式改變了過去按照疾病系統教學的傳統方法，根據頭暈眩暈患者的臨床特點進行多角度分析，把患者癥狀作為中心點展開討論，培養醫學生從點到面再到點的發散及匯聚性思維模式，使得學生從書本上獲得的模糊、分散的多學科知識變得清晰、深入、完整。ICDT教學法以學習小組為基礎，激發學生的學習積極能動性，并能激發學生的團隊合作精神。這種教學方式有助于醫學生對頭暈眩暈疾病的認識從片面擴展到全面，從混亂變得清晰，可有效提高醫學生的綜合素質和診療水平，是值得推廣應用的一種教學方法。

1 何杰，夏風國.淺談病例討論課在普通外科臨床教學中的應用[J].當代醫學，2010，16：162-163.

2 張亞清，程曉剛.多元化教學模式在血管神經病學臨床教學中的應用[J].中國卒中雜志，2013，8：417-418.

3 羅芳，申穎，孟嵐，等.卒中后疼痛多學科病例討論教學法在住院醫師培養中的應用[J].中國卒中雜志，2013，8：686-687.

4 Searle NS，Haidet P，Kelly PA，et al.Team learning in medical education：initial experiences at ten institutions[J].Acad Med，2003，78：S55-S58.