生物反饋治療卒中后焦慮抑郁狀態伴失眠的研究

杜曉霞，徐舒，宋魯平

卒中后睡眠障礙（post-stroke sleep disorders，PSSD）發病率高。不同國家不同研究的報道中，其發病率在44%～95%[1-4]。卒中后睡眠障礙的類型包括失眠、睡眠增多、睡眠結構紊亂、異態睡眠、鼾癥等[5-6]。卒中后焦慮和抑郁是卒中常見的并發癥之一[7]。卒中所致的認知功能障礙、焦慮和抑郁還可能誘發和加重失眠。

失眠導致患者康復訓練時注意力不集中，主動配合性差，延緩患者的康復，影響預后[8]。目前，失眠治療主要有藥物治療和非藥物治療（包括心理行為治療、物理因子治療等）[9]。多導睡眠監測（polysomnography，PSG）排除阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）后，失眠的治療重點是良好的睡眠衛生習慣，并使用認知行為技術，包括睡眠限制、刺激控制和漸進式放松療法等[10]。本項研究擬觀察生物反饋療法治療卒中后焦慮抑郁狀態伴失眠的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年4月-2016年2月中國康復研究中心北京博愛醫院康復科治療的成年卒中患者。入組標準：①年齡≥18歲；②腦出血和腦梗死，病程在1個月以上，符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準[11]；③符合焦慮、抑郁及失眠的診斷標準；④患者的焦慮、抑郁情緒及失眠狀態出現在卒中后；⑤意識清楚、查體合作，患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①短暫性腦缺血發作；②卒中前有睡眠障礙及抑郁等精神疾病史；③智力障礙及明顯失語者；④重癥患者無法配合康復治療者。

焦慮、抑郁診斷參考《美國精神障礙診斷統計手冊》（第四版）標準[12]：漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）≥7分：可能有焦慮，≥14分：肯定有焦慮（輕度），≥21分：肯定有明顯焦慮（中度），≥29分嚴重焦慮（重度）。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）（21項）≥7分：輕度抑郁，≥17分：中度抑郁，≥24分：重度抑郁。

卒中后抑郁和焦慮的診斷另外需要符合以下條件：①患者有卒中病史及卒中后相應的神經功能缺損；②抑郁和焦慮的出現和卒中的發生有明顯的關系，通常在卒中后數天就可出現；③非短暫性，通常要持續2周以上；④抑郁和焦慮影響了患者的社會功能，尤其影響了患者積極參與神經功能的恢復；⑤除外其他原因導致的抑郁，如興奮藥物過量、催眠鎮靜藥物或抗焦慮藥物的戒斷反應。

失眠診斷參考《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》中繼發性失眠癥的診斷標準[13]和《中國成人失眠診斷與治療指南》標準[14]。失眠發生在卒中后，卒中后出現睡眠數量的減少和睡眠質量的下降，總睡眠時間小于6 h和日間功能障礙。

以上心理量表的評估由心理科醫師完成。

1.2 研究方法 評估后納入符合入組條件的卒中后焦慮抑郁伴失眠患者32例，所有納入研究的患者均給予生物反饋治療。全部患者常規治療原發病并進行康復訓練。

生物反饋治療儀器采用中科心橋（北京）心理醫學研究院心率變異性（heart rate variability，HRV）檢測及訓練系統，給予每周5次，每次30 min的催眠鐘擺、荷花、心靈家園進行放松、緩解情緒康復訓練。催眠鐘擺是通過腦部計算機接口（brain computer interface，BCI）技術將人的腦電波信號轉換為數字信號，傳送給電腦系統，電腦編制一個擺動的鐘擺的畫面。當人的大腦放松、思維抑制時鐘擺的擺動就會變慢，反之鐘擺變快。患者通過形象地控制鐘擺的擺動速度來控制大腦，從而有利于入睡。荷花和心靈家園的訓練是采用中科心橋（北京）心理醫學研究院提供的“最佳心理狀態檢測與訓練系統”，用于檢測與訓練自主神經系統的功能。當患者的自主神經平衡時電腦畫面的荷花就會逐漸長大并盛開，心靈家園會逐步建立起來。相反，當患者交感神經或副交感神經過度活躍時，荷花就會慢慢變小，心靈家園也會慢慢拆除。患者通過控制畫面的呈現以及治療師的訓練提示，不斷變化自己的狀態，逐步找到自主神經平衡的調節方法。生物反饋訓練時間定于晚餐后進行。

全部患者在治療前及治療后4周采用HAMA和HAMD進行焦慮抑郁測評，匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）和患者健康問卷-9（Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9）在治療前后進行分析評定，同時統計患者每夜實際睡眠時間治療前后的變化，生物反饋治療前和治療4周后簡易精神狀態檢查表（Mini-mental State Examination，MMSE）、Fugle-Meyer肢體功能評分（Fugle-Meyer Scale，FMS）、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、Barthel指數（Barthel Index，BI）變化。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入32例患者，研究過程中，1例患者因為注意力不集中退出訓練，另外1例患者因為出現癥狀性癲癇退出訓練。完成訓練和治療的30例患者中男性26例，女性4例，腦出血患者14例，腦梗死患者16例，年齡34～75歲，平均（49.33±11.09）歲。

2.2 治療后HAMA、HAMD和睡眠時間變化治療后患者睡眠時間較治療前顯著增加[（4.81±1.58）hvs（7.30±1.34）h，P＜0.001]。HAMA[（17.50±8.41）vs（9.00±7.01）]和HAMD[（19.53±7.82）vs（9.23±4.42）] 評分均有顯著改善（均P＜0.001）。

2.3 治療后PSQI和PHQ-9變化 患者經過生物反饋治療后較治療前PSQI[7（5.5，11）vs18（15，23）]和PHQ9[10（9，14）vs18（14.5，27）]評分無顯著差異。

2.4 訓練后MMSE、FMS、NIHSS及BI的變化患者訓練后其MMSE、FMS及BI的評分沒有顯著變化，但NIHSS評分顯著降低（表1）。

表1 生物反饋訓練后患者認知功能、運動功能及生活自理能力變化

3 討論

生物反饋又稱自主神經學習法，是在行為療法的基礎上發展起來的一種心理治療技術，被認為是繼醫學傳統治療、藥物和物理治療之外的一種新的治療和預防疾病的方法，是操作性條件反射的范例。通過反饋的圖像及音樂信號自我調節，并轉化為易于患者掌握和調控的信號，患者可以通過信號反饋提供的信息，調節呼吸節律，降低自主神經的興奮性[15-16]。目前，生物反饋技術用于臨床相對較少[17]。我們的研究發現入組的30例患者治療前后HAMA、HAMD、夜間睡眠時間評分情況均有改善，差異有顯著性，說明隨著生物反饋治療可以改善卒中患者的焦慮抑郁情緒，而且隨著焦慮抑郁情緒的改善，睡眠時間也有增加。本研究中訓練4周前后患者的PSQI和PHQ-9均有改善，雖無統計學意義，但能看到功能改善的趨勢。康復治療4周后雖然MMSE評分、FMS分數和BI指數的改善沒有達到統計學意義，但標記卒中嚴重性的NIHSS評分顯著降低，表明生物反饋治療有利于神經功能的恢復。

卒中后睡眠障礙有不同表現，本研究的入選病例均為失眠伴焦慮抑郁患者，需要與其他原因引起的卒中后睡眠障礙患者鑒別[18]。常見的呼吸相關性睡眠障礙，如睡眠呼吸暫停并不適合生物反饋訓練。相對于其他治療，生物反饋治療要求患者有一定的認知能力，能夠集中精力配合訓練，故本研究所選入組患者認知功能障礙相對較輕。

卒中后患者多要經歷震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期、適應期等心理康復過程。康復需要患者主動參與以取得更好的效果，卒中后焦慮抑郁和失眠嚴重影響患者的康復速度。生物反饋技術用于治療失眠已有數十年[19]，能避免使用鎮靜催眠藥物導致的不良反應和成癮傾向，消除患者的心理負擔，對于卒中后失眠患者，如能配合訓練，能夠改善情緒和睡眠[20]。在臨床中可以擴大應用病例數并推廣至其他腦損傷患者的失眠康復治療中，但要注意分析患者睡眠障礙的類型和患者認知功能的篩查。

本研究存在不足之處，由于入組條件的限制，病例來源可能存在偏倚；研究樣本量偏少，由于樣本量的關系，沒有分層比較輕中重度焦慮抑郁患者對生物反饋治療的療效差異，在以后的研究中會進一步改善。

1 Marquez-Romero JM，Morales-Ramirez M，Arauz A.Non-breathing-related sleep disorders following stroke[J].Neurologia，2014，29：511-516.

2 王嬌，梅麗，孟會紅，等.腦卒中后睡眠障礙的臨床相關因素研究[J].腦與神經疾病雜志，2013，4：281-285.

3 孟會紅，梅風君.多導睡眠圖對卒中后睡眠障礙的評價意義[J].現代電生理學雜志，2012，4：226-230.

4 Wallace DM，Ramos AR，Rundek T.Sleep disorders and stroke[J].Int J Stroke，2012，7：231-242.

5 白瑩，張寧，王春雪.卒中后睡眠障礙研究進展[J].中國卒中雜志，2013，8：407-411.

6 Pasic Z，Smajlovic D，Dostovic Z，et al.Incidence and types of sleep disorders in patients with stroke[J].Med Arh，2011，65：225-227.

7 王伊龍，張寧，張彤，等.神經內科患者伴發抑郁狀況與用藥情況的橫斷面調查[J].中國卒中雜志，2010，4：798-800.

8 Wang L，Tao Y，Chen Y，et al.Association of post stroke depression with social factors，insomnia，and neurological status in Chinese elderly population[J].Neurol Sci，2016，37：1305-1310.

9 劉珂，屈云.失眠的物理因子治療[J].華西醫學，2010，11：2121-2123.

10 Im K B，Strader S，Dyken ME.Management of sleep disorders in stroke[J].Curr Treat Options Neurol，2010，12：379-395.

11 中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29：379-380.

12 劉新民，伍漢文.臨床急癥[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2006：163-165.

13 中華醫學會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南：山東科學技術出版社，2001：118-122.

14 張鵬，趙忠新.《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀[J].中國現代神經疾病雜志，2013，5：363-367.

15 姜乾金.醫學心理學[M].北京：人民衛生出版社，2002：146-148.

16 鄭延平.生物反饋的臨床實踐[M].北京：高等教育出版社，2003：111.

17 陸雪松，姜亞軍，顧迅，等.肌電生物反饋治療腦卒中患者的臨床研究[J].中華物理醫學與康復雜志，2003，7：56-57.

18 Ferre A，Ribo M，Rodriguez-Luna D，et al.Strokes and their relationship with sleep and sleep disorders[J].Neurologia，2013，28：103-118.

19 Cortoos A，Verstraeten E，Cluydts R.Neurophysiological aspects of primary insomnia：implications for its treatment[J].Sleep Med Rev，2006，10：255-266.

20 李鷗，馮曉梅，郭知學.生物反饋治療卒中后失眠癥的臨床研究[J].現代中西醫結合雜志，2012，17:1870-1871.