以問題為基礎教學法在卒中后癲癇教學中的應用

李志梅，崔韜，張在強，王群

臨床實習教學是培養臨床思維能力，完成教學培養目標最重要的組成部分[1]。以問題為基礎學習（problem-based learning，PBL）教學方法是以臨床問題為基礎，以學生為中心的小組討論式教學方法。相對于傳統的以授課為基礎學習（lecture-based learning，LBL）的教學方法，PBL教學方法更適合臨床醫學這種實踐性強的學科[2]。卒中后癲癇是神經內科常見疾病，影響患者預后及生活質量。本研究將PBL教學法引入卒中后癲癇的臨床實習教學中，結果顯示PBL教學法明顯提高了學生臨床實踐能力。本文就此內容進行介紹。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以首都醫科大學附屬北京天壇醫院2010級7年制臨床醫學專業學生作為教學對象，隨機分為PBL教學組和LBL教學組。選擇神經病學中心癲癇科卒中后癲癇的患者作為教學病例，分別進行PBL教學和LBL教學。通過教學評價問卷，比較兩種教學方法在培養學生自主學習能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床思維能力、臨床實踐能力、醫學知識擴展、醫患溝通能力、團隊合作能力等方面的差異。

1.2 教學選材 選擇1例卒中后癲癇發作頻繁的患者為教學對象。該患者為老年男性，既往心房顫動病史20年，高血壓病史16年，腦栓塞病史8個月，遺留左側肢體偏癱。入院前2 d無明顯誘因出現5次發作性意識喪失，肢體抽搐，伴舌咬傷和小便失禁，每次持續2～3 min。頭磁共振成像顯示右側顳頂枕區軟化灶。診斷卒中后癲癇收入癲癇科。

1.3 PBL教學過程 通過主動性學習培養學生獨立分析和解決問題的能力是PBL教學法的核心所在。具體過程如下。

組建教學團隊：以癲癇科醫生為主組建教師團隊，考慮該患者既往卒中、心房顫動病史，請腦血管病科、心內科、影像科的副主任醫師以上人員參加教學團隊，以打破傳統醫學各科的分界。

PBL教學步驟：由帶教老師取得患者及家屬的知情同意。首先向教學團隊及學生介紹病例，引導學生進行問診，采集病史，查體并收集相關輔助檢查結果，完成病例分析。將學生分為5人小組，在帶教老師的指導下查閱相關資料。3 d后進行第一次討論，提出問題并確定下一步的討論提綱，之后學生獨立進行文獻檢索和綜述；5 d后進行第2次討論，針對討論提綱進行演講和討論，教師進行補充、總結，引導學生的臨床思維模式及解決臨床問題的檢索路徑，達到提高解決臨床問題的目的。每次討論均有3名以上不同專業的教師參加，每次討論1學時。

1.4 LBL教學過程 由癲癇科帶教老師對卒中后癲癇的診斷、鑒別診斷及治療進行授課。

1.5 比較方法 針對該病例的教學過程結束后，教學團隊對全部學生進行問卷評分。問卷包括自主學習能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床思維能力、臨床實踐能力、醫學知識擴展、醫患溝通能力、團隊合作能力8個方面。每個問題得分值為0～10分。比較兩組各項的平均得分情況。

1.6 統計分析 采用SPSS 17.0軟件，對計量資料進行正態檢驗，符合正態分布，用表示。兩組間比較用獨立t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

本研究共納入7年制臨床醫學專業學生30人，PBL教學組和LBL教學組各15人。問卷評分顯示PBL組學生各項指標得分均顯著高于LBL組（表1）。

表1 PBL教學組和LBL教學組教學效果比較

3 討論

PBL教學法是一種以問題為基礎、學生為主體、教師為主導的小組討論式教學方法。其特點是打破學科界限，圍繞問題展開教學，培養學生獲取新知識、創新能力和有效運用知識，解決新問題的能力，并發展自主學習的能力，充分發揮教學互動性和積極性[2]。臨床實習教學的目標在于通過搜集整合臨床資料、培養學生綜合判斷能力，建立正確的臨床思維方法。PBL教學法與傳統LBL教學法在設計理念、實施方式、實際效果等方面均存在根本的區別[2]。在臨床實習階段運用PBL教學法就是學生以小組討論的形式，在帶教老師的參與下，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行學習的過程。

卒中和癲癇都是神經科的常見疾病，卒中后癲癇（post-stroke epilepsy）又可能加重卒中的病情，影響卒中的預后和患者的生活質量。正確地認識和積極處理卒中后癲癇具有重要的臨床意義[3]。癲癇病因及發作分類復雜，僅以授課教學內容抽象難以理解；同時卒中患者常合并心臟病、高血壓、糖尿病等其他系統性疾病，在抗癲癇藥物的選擇上需要考慮這些其他系統性疾病及合并用藥的問題。本教學團隊在卒中后癲癇的臨床實習教學中引入PBL教學法，引導學生進行病例分析、提出問題、查找資料、討論問題，達到解決臨床問題的目的，在此過程中培養其臨床工作能力。結果顯示PBL教學法在提高學生臨床思維能力、臨床實踐能力及溝通合作能力等方面均較傳統LBL教學法具有明顯優勢。

PBL教學法在臨床實習教學中的優勢主要與以下因素相關：①結合具體病例進行分析討論，增加了學生學習思考的積極性，通過查找資料，加深了對課本理論知識的理解[4]。②多學科聯合教學進一步夯實了學生相關疾病的理論知識基礎，拓展了知識面，加深了對臨床問題的理解。③所選擇的病例具有一定代表性和復雜性，涉及疾病的病因、發病機制、臨床癥狀、輔助檢查、治療原則及最近診療進展等。學生在該學習過程中結合病例資料，復習相關基礎理論知識，查找文獻，并進行分析討論，鍛煉了其臨床思維模式，也使其認識到臨床問題的復雜性，培養其臨床診療過程的整體觀，避免片面性。④小組式的學習討論有助于提高其主動性，培養學生的溝通能力，提高其合作能力。同時PBL教學法對臨床帶教老師亦提出了更高的要求[5]。如選擇合適病例、多科聯合教學、引導、參與和總結等。

綜上所述，本研究顯示在臨床實習階段應用PBL教學法有助于提高學生的臨床思維及實踐工作能力，為其打下良好的理論及實踐工作基礎，以更好地適應臨床工作要求。

1 傅曉敏,王水英.臨床醫學實習教學中的問題與對策探討[J].中國高等醫學教育,2006,4:82-83.

2 Valaitis RK,Sword WA,Jones B,et al.Problembased learning online: perceptions of health science students[J].Adv Health Sci Educ Theroy Pract,2005,10:231-252.

3 匡奕方,丁美萍.卒中后癲癇[J].中國卒中雜志,2013,8:783-785.

4 曹博,程志,曹德品,等.PBL教學模式在醫學教學改革中的應用[J].中國高等醫學教育,2007,7:1-2.

5 姜春明,王竹穎.PBL教學中教師的角色和作用[J].中華醫學教育探索雜志,2011,10:1348-1350.