新時代的開始

王擁軍

午后，陽光很好，辦公室難得安靜，電腦正播著中國卒中學會成立時的宣傳片，時間真快，一晃又一年。

2月17日，美國洛杉磯，剛滿1歲的中國卒中學會代表中國出席了每年一度的國際卒中大會（International Stroke Conference，ISC）。

不知是不是天公作美，常年不下雨的洛杉磯，那天卻天降甘露，原本有些燥熱的天氣變得清涼宜人。在一排高聳的椰子樹后的酒店里，我們成功地舉行了中國卒中學會歡迎酒會和官方雜志——卒中和血管神經病學（Stroke &Vascular Neurology，SVN）的全球首發式。就在這次大會開幕的前夕，SVN的首期正式上線，世界卒中舞臺的中國聲音正式唱響。首發式上，來自美國、加拿大、歐洲、日本等國的同道前來祝賀。作為中國卒中學會的合作伙伴，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協會（American Stroke Association，ASA）的官員發表了熱情洋溢的致辭，她激動地看著眼前每一位熱血沸騰的中國學者，不禁感慨中國卒中事業的蒸蒸日上。為SVN創刊和中美合作來回奔波的Stroke雜志的主編Marc Fisher教授也在酒會當中舉杯慶祝中國卒中學會這些年的成績并表達了他的祝愿（圖1）。中國卒中學會會長趙繼宗院士代表卒中學會感謝諸多專家的光臨以及他們對中國卒中事業的關心和幫助，并希望以學會為紐帶開展全球合作。時任SVN雜志的執行主編David Wang向現場的來賓介紹SVN雜志，同時歡迎國內外腦血管病的學者們積極投稿。原本預計只有40人的酒會，卻到場了120多人，不僅有從國內來的醫生和科研工作者，更是有慕名而來的各國專家和在美工作的中國學者。酒會結束后，在回住處的路上，同事問我，剛剛看我在會場一直在笑，有什么事情這么開心呢？我說，這不只是一本新雜志的誕生，而是一個新時代的開始。

圖1 SVN首發式上Marc Fisher教授致辭

這次的美國之行，還有一個非常重要的任務，就是國際卒中大會的中國卒中學會和美國心臟協會/美國卒中協會的學術專場（AHA/ASA and Chinese Stroke Association Joint Session），旨在討論卒中的全球負擔和挑戰，尤其是發展中國家卒中防治的特殊問題。對于中國卒中學會，這是國際社會給予我們的信任和對我們成績的認可。劉麗萍教授作為共同主席主持了這個會場，李子孝醫生代表國家神經內科質控中心介紹了中國腦血管病醫療質量控制的做法和規劃，徐安定教授代表中國卒中學會介紹了中國卒中中心建設的經驗和下一步計劃，中國的工作贏得了國際同道的廣泛認同，精彩的發言博得了臺下陣陣掌聲（圖2）。

同樣，國際卒中大會開幕式后公布的3項研究也必將開啟腦血管病臨床實踐的新時代。

第一項研究是卒中后胰島素抵抗試驗（Insulin Resistance Intervention after Stroke Trial，IRIS）[1]。這個研究選擇卒中后沒有糖尿病的胰島素抵抗患者，每日使用吡格列酮，觀察吡格列酮對于卒中的二級預防效果。胰島素抵抗定義采用穩態胰島素評價指數（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMAIR）＞3.0[HOMA-IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（mU/L）/22.5]。納入這項研究的患者將近4000例，其中1939例使用吡格列酮，1937例使用安慰劑。主要終點（卒中或心肌梗死）在治療組比安慰劑組優越24%（HR0.76，95%CI0.62～0.93，P=0.007）。對于新近發生卒中和短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）患者，如果沒有糖尿病但是存在胰島素抵抗，接受吡格列酮治療，其卒中和心肌梗死的發生率低于安慰劑組。吡格列酮組新發糖尿病比例降低，但是體重、水腫和骨折增加。這項研究是降糖藥物在卒中二級預防的劃時代研究，開創了卒中患者血糖控制的新時代（圖3）。

第二項研究是無癥狀頸動脈試驗（Asymptomatic Carotid Trial，ACT Ⅰ）[2]。旨在比較頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架（carotid artery stenting，CAS）的治療作用，研究采用3∶1對照，其中1089例患者采用CAS，364例患者采用CEA。結果發現，對于無癥狀頸動脈高度狹窄、無高危外科并發癥風險的患者，CAS在1年主要復合終點不優于CEA。隨訪5年，沒有發現兩組在非手術相關卒中、全部卒中和生存之間有顯著差異。這項研究為無癥狀頸動脈狹窄患者選擇治療措施提供了新的證據。

圖2 ISC2016上AHA/ASA和中國卒中學會聯合會議

圖3 卒中后胰島素抵抗干預試驗

第三項試驗是采用強化長時間心電監測在卒中患者發現更多心房顫動的臨床試驗（Finding Atrial Fibrillation in Stroke Patients: Randomized Evaluation of Enhanced and Prolonged Holter Monitoring，Find-AFRANDOMISED），這是一項隨機對照試驗，干預組采用在卒中后3次每次10 d的心電記錄，對照組采用傳統的檢查手段[3]。結果發現，對于60歲以上的卒中患者，與傳統方式相比，使用3次每次10 d Holter的強化和延時記錄方式可以3倍檢出心房顫動的存在（絕對數9%）。與對照組相比，干預組卒中、TIA、死亡的數量減少。該研究提示，應該對所有卒中患者都進行長時間強化心電監測，以發現心房顫動，因為與治療相關。這是繼腦缺血事件后30 d心房顫動的心臟事件監測（30-Day Cardiac Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation after a Cerebral Ischemic Event，EMBRACE）和不明原因卒中和潛在性心房顫動研究（Cryptogenic Stroke and underlying Atrial Fibrillation，CRYSTAL-AF）之后第三項卒中心房顫動識別的大型臨床試驗，為更新心源性卒中的臨床指南提供了堅實的循證醫學基礎（圖4）。

新事物催生新時代的開始，新時代給腦血管病研究和臨床實踐帶來新的希望。一定不能辜負這個新的時代。

圖4 Find-AFRANDOMISED

1 Kernan WN,Viscoli CM,Furie KL,et al.Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack[J].N Engl J Med,2016,02-17[Epub ahead of print].

2 Rosenfield K,Matsumura JS,Chaturvedi S,et al.Randomized trial of stent versus surgery for asymptomatic carotid stenosis[J].N Engl J Med,2016-02-17[Epub ahead of print].

3 Weber-Krüger M,Gelbrich G,Stahrenberg R,et al.Finding atrial fibrillation in stroke patients: Randomized evaluation of enhanced and prolonged Holter monitoring--Find-AF(RANDOMISED)--rationale and design[J].Am Heart J,2014,168:438-445.