多種教學方法在神經內科住院醫師規范化培訓中的應用

王毅，邢玉璽

卒中作為神經系統疾病的常見病、高發病，為目前衛生工作的重點，其高致殘、高復發和高死亡率是我國急需解決的問題[1-2]，但由于神經系統疾病早期癥狀不典型而就診于非專科，易導致病情延誤，不僅神經系統疾病如此，其他臨床專科也存在此問題，規范化培訓亟待進行[3]。2009年，天津市規定所有分配至該市二級（含二級）以上醫療機構工作的臨床醫學畢業生，都需到經衛生局認可的培訓基地接受為期3年的住院醫師規范化新模式培訓（后簡稱為規培）；次年2月，上海市也出臺了《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法》，當年7月招募學員進入39個培訓基地培訓；此后成都市、浙江省等均開始進行規培。神經內科疾病種類繁多，需要結合解剖學、病理生理學等基礎學科，還需要掌握內科常見疾病診療，學習神經影像讀片以及電生理方面的基礎知識，涉及繁多，規培時醫療工作的質量和安全是醫院管理中必須考慮的問題，而怎樣高效地在短期讓規培生掌握知識是每一個臨床帶教教師需要思考的問題，掌握和應用教學方法能夠起到事半功倍的作用。下面在簡單總結規培的3個層面的問題后，著重對目前可用于神經病學的教學方法做一介紹。

1 存在的問題

1.1 管理層面 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會、教育部、國家中醫藥管理局在2014年11月召開的“醫教協同深化臨床醫學人才培養改革工作推動會”上，明確提出要5年內全面實行住院醫師規培工作。各省市的培訓模式各有千秋，目前缺乏確實有效的規培模式，經費投入與其他發達國家相比明顯不足，據調查顯示，過半規培生對政府的配套政策不滿意[4]，影響工作和學習的主動性和積極性。各醫院原有的輪轉培訓和繼續教育制度針對的是本院醫務工作者，各個科室對于存在流動性的規培生住院醫師缺乏有效管理方式。國內多篇報道不難總結出以下問題：①各醫院的規培計劃和評估標準不統一、不健全。②考核和考勤方法不完善。③評價培訓質量缺乏有效手段。④規培生反饋機制。⑤規培生的淘汰機制和獎懲制度無法實現[5-6]。

1.2 規培生層面 進入培訓基地的住院醫師基礎參差不齊，技能知識結構存在不同程度短板。有地區報道通過規培生考核發現，神經解剖生理學知識基礎薄弱，臨床檢驗結果和影像判讀能力差，神經電生理學技能掌握不足。這些情況在已經確定專科的學生中比例極大，對通科知識掌握不夠重視，從而導致知識結構不完整，臨床思維局限。

1.3 帶教教師層面 對住院醫師規范化培訓的重要性認識不足，加之臨床以及科研工作繁忙，放松了帶教、監督和考核，重計劃而輕培訓。很多基地教師無授課經驗，教授內容無系統性且內容安排無吸引性，對擔任帶教醫生進行培訓，掌握規培學員心理和授課方法是提高規培質量的重要環節。

2 教學方法

2.1 以授課為基礎的教學方法（lecture-based learning，LBL） LBL是傳統的教學方法，很多研究認為在規培教育中作為輔助手段[7]，反轉思維，可以由帶教老師定期指定規培學生進行專題匯報講座，既強化學習的理論又提高了學生的興趣。再由教師歸納總結知識要點，系統而循序漸進，將理論知識與臨床實踐相結合。

2.2 以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL） PBL是20世紀80年代在我國醫學院校廣泛開展的一種教學方法，在國外醫學院校被證明比單一LBL效果更好，也可以和LBL結合進行。PBL主旨是“提出問題—建立假設—自學解疑—論證假設”，經過主動的邏輯思考過程獲取醫學知識，要求具有一定神經解剖或神經內科基礎知識，而規培教育正是針對臨床醫生，在日常工作和帶教中以問題為中心、規培生為主體、教師為引導，已經在多篇報道中論證了PBL在規培教學中的益處[8-10]。但是，由于PBL以點帶面，打破了學科知識的完整性，需要輔以LBL教學方法，才能增加神經科學學習的廣度和深度。在PBL教學基礎上發展起來的病例導入式教學法（case-based study，CBS）是PBL教學法的延伸[11]，選擇合適病例，將問題結合進去，通過瀏覽期刊文獻、網站和論壇來系統查閱資料，加之獨立思考和教師引導，更有利于加深對已有知識的理解，對于規培生是在引導下探索自學的方法。

2.3 以案例為主體的教學方法（case-based learning，CBL） CBL是醫學臨床教學中常采用的方法，作為傳統教學的補充，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組課堂討論式教學法。對于醫學生是從典型疾病開始，力求通過1～2次課堂討論，掌握疾病的診斷和鑒別，例如急性腦梗死的典型表現，選擇的是典型病例，以契合教科書，培養從癥狀識別疾病的臨床思維，但是，和規培目的仍存在差距。神經系統疾病臨床表現多樣化，“百病同癥，一病百癥”，對于規培學生更加適合改進型CBL教學模式，選擇疑難和復雜病例，學習疾病的治療和轉歸，掌握和病患有效溝通方式，學習最新共識和指南，了解新的治療方法等，通過討論掌握更深層次知識[12-13]。

2.4 以團隊合作為基礎的教學方法（team-based learning，TBL） 1982年，Larry Michaelsen教授等[14]在商業學校的授課中使用TBL，而后經過一系列的改進應用于醫學教學，其定義為通過團隊來強化學生學習質量的策略。國內引進較晚，TBL具有調動學生主動性、積極性和批判性學習思維的效果，值得繼續深入探討與研究[15]。TBL包括3個可重復性階段：事前準備、準備保證和應用階段。在準備保證階段需要回顧個人和團體現有資料，小組成員應用即刻反饋評估方法共同找出答案，個人提出仍未領會的問題，教師總結歸納和答疑，其整體過程強調團隊協作精神，和臨床工作中的分工協作過程具有相似之處[16]。

3 現況和展望

神經系統疾病是近年來診療技術發展最快的學科之一，僅沿用以前的教學方法無法讓臨床畢業生適應面臨的工作，繼續教育和規范化培訓彌補了這一缺陷，規范化培訓基本是導師負責制下的學習過程，但仍然需要通過教學的實踐過程來完成，大多臨床帶教醫生對于教學法掌握不足，無法將講授教學法、討論教學法、實驗教學法、案例教學法、課題研究教學法和指導自學法有機結合。在神經內科的規范化培訓中，我們需要把握團隊協作能力的培訓，力爭將理論與實踐相結合，重視規培生的臨床實踐能力和知識自我更新能力的培養。杭州市住院醫師規范化培訓模式對培訓基地的建設、考核制度和辦法、組織管理系統及具體培訓模式等進行了探索，提出“以學科為基地”，“頂層設計、資源共享、聯合培養”的模式[17]，對于神經內科的規范化培訓有很大啟示意義。

掌握多種教學方法，單一或聯合地靈活應用是帶教導師的必修課[18]，神經系統疾病的抽象性需要醫療工作者具備多方面的能力，包括專業的技能、語言能力和發散性思維等，不僅需要和患方溝通，還需要有組織臨床工作的能力，協調臨床各部門相互溝通的能力，在團隊中發揮自身作用的能力，等等。這些構成了醫學教育獨特的框架結構，也必將逆行影響醫學教育課程的設置與發展，規范化培訓的過程也是培訓基地帶教教師個人素質提升的過程[19-20]。

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13 張林明，亞金蓉，鐘蓮梅，等. PBL和CBL教學法在神經內科見習教學中的應用研究[J]. 衛生職業教育，2015，33：115-116.

14 Ghorbani N，Karbalay-Doust S，Noorafshan A. Is a team-based learning approach to anatomy teaching superior to didactic lecturing?[J]. Sultan Qaboos Univ Med J，2014，14：e120-125.

15 葉瑤，鞏尊磊，邱佳慧，等. TBL教學法在醫學教育中的應用及進展[J]. 中國繼續醫學教育，2016，8：16-18.

16 楊婭婭，張清偉，崔利娜. TBL結合CP教學在婦產科教學中的應用[J]. 中國醫學教育技術，2016，30：220-222.

17 洪麗冰. 杭州市住院醫師規范化培訓模式分析與建議[D]. 長沙：中南大學，2014.

18 邸飛，李俊杰. PBL教學法在神經外科研究生卒中手術帶教中的應用[J]. 中國卒中雜志，2015，10：909-911.

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20 王亮，李歡，郝淑煜，等. 基于住院醫師規范化培訓的神經外科碩士研究生帶教體會[J]. 中國卒中雜志，2016，11：505-508.