卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會，天津市卒中學(xué)會（執(zhí)筆：王毅，趙耀瑞）

在我國，卒中是目前致殘率最高的疾病[1]，二級預(yù)防工作的開展廣泛，血壓控制、抗血小板治療及抗動脈粥樣硬化等都頒布了指南或共識。卒中可以導(dǎo)致多種功能障礙，現(xiàn)已針對卒中后抑郁、吞咽困難、認(rèn)知障礙、營養(yǎng)障礙及肢體康復(fù)等進(jìn)行了規(guī)范和建議，而卒中導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）同樣極大地影響患者生活質(zhì)量，并且提升死亡率和致殘率。為規(guī)范卒中后神經(jīng)源性膀胱（post-stroke neurogenic bladder，PSNB）的診治，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會結(jié)合目前診治現(xiàn)狀和臨床研究結(jié)果，參考中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會和中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會所撰寫的指南[2-4]，參照Oxford循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的確定文獻(xiàn)證據(jù)水平以及推薦等級標(biāo)準(zhǔn)確定本共識推薦等級為A（高度推薦）、B（推薦）、C（可選）和D（不推薦）四個等級[5]。反復(fù)商定修改，制定了《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識》，希望能夠有助于提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識。

1 引言

NB所導(dǎo)致的排尿功能障礙可表現(xiàn)為尿失禁和（或）排尿困難，常并發(fā)泌尿系反復(fù)感染、尿路結(jié)石、腎積水以致腎功能衰竭，同時影響患者的心理和情緒。目前各家報道對于PSNB的定義差異很大。例如，卒中后不同的觀察時間導(dǎo)致臨床表現(xiàn)差異很大，卒中急性期可以發(fā)生尿潴留，隨時間遷延可恢復(fù)正常、持續(xù)排尿困難或繼發(fā)尿失禁；文獻(xiàn)命名差異性很大，稱為“卒中后排尿困難”、“卒中后排尿障礙”和“卒中后尿失禁”等。老年患者出現(xiàn)尿失禁，在卒中前發(fā)生率也很高，胡曉芳等[6]統(tǒng)計了2200例患者，其中65歲以下者發(fā)生率為5%左右，而75歲以上者則升高到6.67%，同國外報道的發(fā)生率類似[7]，而生活于慈善機(jī)構(gòu)和老年社區(qū)中的老年女性（60歲以上）尿失禁發(fā)生率報道為11%～18%[8]。卒中后不論尿失禁還是潴留，醫(yī)務(wù)人員都需要統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來界定，以便于診療工作和研究調(diào)查分析的開展。

1.1 PSNB發(fā)生率高 國外20世紀(jì)末報道的卒中急性期尿失禁發(fā)生率為32%～79%[9]。無意識障礙的社區(qū)卒中人群中，根據(jù)Patel等[7]統(tǒng)計，卒中的急性期尿失禁發(fā)生率為40%，卒中后3個月為19%，12個月后為15%。與叢惠伶等[10]和Kolominsky-Rabas等[11]報道住院患者類似，發(fā)病7 d尿失禁分別為43%和35%，12個月后尿失禁占卒中存活者的1/5左右。我國報道的發(fā)生率差異性很大，杜敢琴等[12]報道的1周內(nèi)合并尿失禁者為50.9%，3個月后尿失禁發(fā)生率為12.3%。黃盤冰[13]研究結(jié)果顯示急性期其發(fā)生率為34.4%。曾玉萍等[14]調(diào)查成都市卒中急性期排尿障礙發(fā)生率為16.7%，低于其他醫(yī)師報道，分析原因考慮與調(diào)查人群、時間節(jié)點和卒中部位等因素對于下尿路癥狀影響差異有關(guān)。

1.2 PSNB是卒中預(yù)后不良和死亡率升高的預(yù)測指標(biāo) 卒中加速神經(jīng)老化，促進(jìn)PSNB的發(fā)生[15-16]。根據(jù)目前大量的報道，可以發(fā)現(xiàn)NB是卒中患者死亡和預(yù)后不良的重要預(yù)測指標(biāo)[10-11，17]。Kolominsky-Rabas等[11]研究了卒中后3個月尿失禁組的死亡率為14.7%，卒中后10 d內(nèi)伴有尿失禁的病死率高達(dá)31.2%，高于卒中后無尿失禁組（7.4%）。卒中可引起各種類型的上、下尿路功能障礙，約80%的尿失禁患者在發(fā)病6個月恢復(fù)[2]，及時診斷和治療PSNB能夠促進(jìn)康復(fù)，減輕心理影響，減少合并癥出現(xiàn)。

1.3 PSNB急需明確定義以便研究和治療 控制尿液排出的神經(jīng)通路是非常復(fù)雜的（中樞神經(jīng)系統(tǒng)在控制儲尿和排尿功能中的主要作用見表1）[2-3，7，10]，不同部位的卒中出現(xiàn)的癥狀各異；卒中不同誘因也直接影響預(yù)后，例如糖尿病易導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙影響尿路功能；卒中的不同時期出現(xiàn)的排尿、儲尿障礙也在變化。故而在開放性研究時，急需制定定義，限定關(guān)注范圍。

2 定義和分類

表1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)在控制儲尿和排尿功能中的主要作用

2.1 定義 儲尿和排尿均是在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的協(xié)調(diào)之下完成。卒中是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見病、高發(fā)病，卒中后非意識障礙人群中，出現(xiàn)膀胱的儲存和排空障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留，考慮為PSNB。由于心理因素、語言和肢體功能障礙不能正確地表達(dá)尿意和（或）不能使用入廁器具等情況的失禁，并非膀胱和尿道功能障礙造成，不診斷此疾病。

PSNB的病因復(fù)雜[2，6-8，14-24]，診斷時需排除其他因素：①既往基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致下尿路癥狀。②與年齡相關(guān)的非神經(jīng)性因素，隨年齡增長往往出現(xiàn)膀胱逼尿肌老化，導(dǎo)致膀胱功能下降，膀胱過度活動，殘余尿增加。③與性別相關(guān)的非神經(jīng)性因素，老年男性好發(fā)前列腺肥大致使膀胱流出道梗阻。老年婦女因絕經(jīng)、多產(chǎn)和不良分娩導(dǎo)致盆底功能障礙出現(xiàn)壓力性尿失禁。④藥物副作用，例如三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥和利尿藥的使用；卒中后輸液量大，導(dǎo)致體液負(fù)荷加重；嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿失禁。⑤卒中后肢體、認(rèn)知和語言功能障礙，限制了患者入廁及使用便器等日常生活能力，高級認(rèn)知功能損害以及交流障礙影響基本訴求，但是隨著卒中后其他功能恢復(fù)和康復(fù)治療得到改善。⑥精神心理因素。

診斷PSNB包括以下3點：①卒中診斷的確立；②存在下尿路、上尿路功能障礙以及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；③兩者存在時間相關(guān)性并用其他病因無法解釋。

2.2 分類 歐洲泌尿協(xié)會（European Association of Urology，EAU）采用的Madersbacher分類方法和我國中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（Chinese Urological Association，CUA）尿控學(xué)組采用的廖氏分類方法[2，25-27]，均具有指導(dǎo)意義，廖利民[28]在下尿路功能障礙的分類基礎(chǔ)上添加上尿路功能狀態(tài)，進(jìn)而提出全尿路功能障礙的分類方法，但是，神經(jīng)內(nèi)、外科遇到的PSNB如迅速出現(xiàn)上尿路損傷，應(yīng)交由泌尿外科或腎內(nèi)科尋找其他原因。國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）的分類是結(jié)合臨床表現(xiàn)和膀胱尿道功能的分類（表2）[29-30]，推薦使用。

2.3 總體推薦意見 ①所有可能影響儲尿和（或）排尿神經(jīng)調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變（包括中樞性、外周性），均可能影響膀胱和（或）尿道功能。病因隱匿者，應(yīng)盡力尋找神經(jīng)病變的原因（A級推薦）。②NB臨床癥狀及嚴(yán)重程度的差異性并不總是與神經(jīng)系統(tǒng)病變的嚴(yán)重程度和部位相一致，因此不能單純根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變的類型、程度和水平來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型（A級推薦）。③尿動力學(xué)檢查作為NB的分類基礎(chǔ)，能夠闡明下尿路病理生理的變化，為指定和調(diào)整治療方案、隨訪治療結(jié)果提供客觀依據(jù)；其中影像尿動力學(xué)檢查具有極高的臨床價值（A級推薦）。④NB患者下尿路功能障礙可導(dǎo)致上尿路損害，必須明確上尿路病理生理狀態(tài)。保護(hù)上尿路功能是貫穿NB診斷、治療與隨訪整個過程的主線（A級推薦）。⑤NB的下尿路功能障礙的分類方法可采用Madersbacher及ICS分類方法，上尿路及下尿路功能障礙的分類方法也可采用廖氏神經(jīng)源性膀胱患者全尿路功能障礙的新分類方法（B級推薦）[2]。

3 檢查和診斷

表2 國際尿控協(xié)會下尿路功能障礙分類

下尿路（膀胱和尿道）有兩項基本功能：儲尿和在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)排尿，需要通過中樞及外周雙方面神經(jīng)調(diào)節(jié)，是多個傳導(dǎo)束和神經(jīng)核共同協(xié)調(diào)的結(jié)果。卒中可發(fā)生在腦組織的任何部位，發(fā)生在大腦皮層內(nèi)側(cè)中央旁小葉可能影響高級排尿中樞，發(fā)生在額葉可能影響逼尿肌功能（逼尿肌高級中樞位于額上回、前扣帶回和胼胝體膝），發(fā)生在中央前回和中央后上回可能影響尿道括約肌（尿道外括約肌的高級運(yùn)動中樞），而小腦卒中可能出現(xiàn)逼尿肌無反射，此外，腔隙狀態(tài)可能導(dǎo)致尿失禁等。對PSNB患者需要完善病史、專科體格檢查、神經(jīng)電生理和其他檢查[2-3，31-34]，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有較高的軟組織分辨力，能夠清晰地觀察并測量尿道和其支持結(jié)構(gòu)[32]，對于卒中發(fā)生于優(yōu)勢半球者，常有失語癥、失用癥出現(xiàn)，反復(fù)卒中易導(dǎo)致癡呆，對于這些患者獲取病史比較困難，需要詢問照料者（包括配偶、家屬和陪護(hù)者）補(bǔ)充完整信息。推薦意見如下[2]。

3.1 病史采集 必須進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，注意泌尿系、腸道、神經(jīng)系統(tǒng)及性功能的既往史及現(xiàn)病史。特別注意疼痛、感染、血尿、發(fā)熱等癥狀（A級推薦）。

3.2 體格檢查 制訂下一步檢查計劃時考慮患者是否有身體缺陷，盡可能詳細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其是陰部/鞍區(qū)的感覺及反射。詳細(xì)檢查肛門直腸的感覺與收縮功能，以及盆底功能（A級推薦）。

3.3 輔助檢查 尿常規(guī)、腎功能、尿細(xì)菌學(xué)檢查、泌尿系超聲、泌尿系平片、膀胱尿道造影檢查（A級推薦），下尿路及盆底電生理檢查、盡力尋找神經(jīng)病變或缺陷的直接證據(jù)、上尿路磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）或計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）三維重建成像可以明確腎盂輸尿管積水、擴(kuò)張程度及迂曲狀態(tài)（B級推薦）。

3.4 其他 排尿日記（B級推薦），尿流率、殘余尿等非侵入性檢查必須安排在侵入性檢查之前（A級推薦）。

3.5 影像尿動力學(xué)檢查 影像尿動力學(xué)檢查是診斷評估NB尿路功能的金標(biāo)準(zhǔn)（A級推薦）。

4 一般治療

早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療PSNB，對改善卒中的預(yù)后尤為重要[20，35]，具體診治流程可參照診治流程圖（圖1～3）。治療總原則應(yīng)考慮卒中和膀胱管理兩方面[2]，在治療卒中的同時保護(hù)腎功能[2]，提高患者生存質(zhì)量；在不影響卒中急性期治療的同時，治療策略遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的循序漸進(jìn)原則；結(jié)合患者綜合情況，制訂個體化方案；金標(biāo)準(zhǔn)是確保逼尿肌壓力在儲尿期保持低壓水平，排尿期保持在安全范圍之內(nèi)（A級推薦）。大部分排尿障礙會隨著卒中的好轉(zhuǎn)而逐漸緩解。急性期處理方法，與一般方法相同[2-3]，簡述于下。

①保守治療是NB治療的初期方法，并貫穿于治療的不同階段；不同類型NB適合不同的保守療法（A級推薦）。②自身行為訓(xùn)練和健康教育（膀胱再訓(xùn)練流程見圖4）為其他療法的輔助方法（A級推薦）。③盆底肌肉鍛煉在盆底肌及尿道括約肌不完全去神經(jīng)支配的患者中，可抑制逼尿肌過度活動、改善盆底功能或尿失禁狀態(tài)（B級推薦）。④任何輔助膀胱排空的方法或手法輔助排尿都必須謹(jǐn)慎，必須在尿動力學(xué)檢查允許前提下實行并定時隨訪（C級推薦）。⑤盆底生物反饋可結(jié)合其他盆底鍛煉方法，應(yīng)用肌電圖（electromyography，EMG）生物反饋來指導(dǎo)訓(xùn)練盆底肌，可以加強(qiáng)盆底肌張力和控制能力，鞏固盆底肌訓(xùn)練的效果（B級推薦）。⑥間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)，是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)；間歇導(dǎo)尿具有實施原則、應(yīng)用條件與標(biāo)準(zhǔn)方法，必須遵循（A級推薦）。⑦關(guān)于肢體康復(fù)，缺血性卒中早期就可采用多種康復(fù)治療[3，36-37]，出血性腦血管病待病情穩(wěn)定后可以制訂個體化康復(fù)方案，肢體功能的改善有利于姿勢轉(zhuǎn)換能力的提高，對預(yù)防和改善排尿障礙具有意義（A級推薦）。⑧針灸療法具有易于操作、痛苦小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點[2，

36，38-41]，可作為改善神經(jīng)源性下尿路功能障礙的選擇方法（C級推薦）。

圖1 神經(jīng)源性膀胱診治流程圖

圖2 儲尿期功能障礙處理流程圖

圖3 排尿期功能障礙處理流程圖

圖4 膀胱再訓(xùn)練流程

5 藥物治療

目前尚無針對PSNB的特效藥物，現(xiàn)有藥物也因其副作用及并發(fā)癥在卒中患者的臨床應(yīng)用中受到限制[2，6]，常用藥物見表3。使用雌激素緩解下尿路癥狀的絕經(jīng)期女性，在缺血性卒中急性期應(yīng)停用。雖然磷酸二酯酶抑制劑包括西地那非、伐他那非等藥物可改善NB患者尿動力學(xué)指標(biāo)[42]，但其對心腦血管系統(tǒng)存在影響，不建議使用。經(jīng)典驗方和中成藥較多[43-46]，文獻(xiàn)報道具有一定作用，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于因情緒、心理因素影響者可以給予抗焦慮抑郁藥物治療。

6 手術(shù)治療和并發(fā)癥處理

6.1 手術(shù)治療和術(shù)式選擇 需由泌尿外科醫(yī)師決定并實施，具體參見CUA尿控學(xué)組制定的指南[2，25-27，47]。組織工程學(xué)和干細(xì)胞治療PSNB可能為新方法和新方向[48]。

6.2 并發(fā)癥尿路損傷和出血常與操作相關(guān) 具體參見護(hù)理操作規(guī)范[4]，如出現(xiàn)尿路結(jié)石、腎積水和腎功能不全，建議由泌尿外科專科治療。泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致腎功能損害、生活質(zhì)量下降、預(yù)期壽命縮短，必須積極控制（A級推薦）[2]。降低膀胱壓、排空膀胱和糾正不正確的排尿方式、去除泌尿系結(jié)石等措施應(yīng)貫穿于UTI治療與預(yù)防的整個過程，在開始經(jīng)驗性治療前進(jìn)行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗選擇性使用抗生素（A級推薦）。大部分無癥狀性菌尿患者無須抗生素治療（B級推薦），常用口服蔓越莓提取物、烏洛托品、L蛋氨酸酸化尿液等方法來預(yù)防NB患者UTI（C級推薦）。常規(guī)膀胱沖洗，尤其是抗生素鹽水進(jìn)行常規(guī)膀胱沖洗，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素來防治NB患者UTI（D級推薦）。

7 展望

表3 常用口服藥一覽表

綜上所述，調(diào)節(jié)儲尿和排尿的神經(jīng)控制是由復(fù)雜的神經(jīng)回路、反射中樞、促進(jìn)和抑制神經(jīng)遞質(zhì)組成。卒中急性期，多出現(xiàn)逼尿肌無反射、尿潴留，可留置尿管并觀察，引流尿液避免出現(xiàn)上尿路損傷。恢復(fù)期及后遺癥期可出現(xiàn)尿頻、尿急、急迫性尿失禁及排尿困難等，排尿功能異常的類型因損害部位不同而異，單純導(dǎo)尿術(shù)已被其他治療方法取代或結(jié)合其他措施以提高療效[2-3，4，37]。準(zhǔn)確診斷和采用無侵入或侵入極小的治療措施，可以在降低并發(fā)癥的同時改善患者的自尊和生活質(zhì)量。年齡（＞75歲）、運(yùn)動功能差、病變范圍廣、糖尿病、高血壓、其他致殘性疾病以及最初Barthel指數(shù)和卒中后斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）評分低是尿失禁的顯著危險因素[9]，治療原發(fā)疾病，用于NB的藥物和手術(shù)的研究層出不窮，會給還活著帶來更多獲益[37]。不同類型的卒中對顱內(nèi)造成影響不同，發(fā)生部位不同，所易發(fā)生的PSNB癥狀不同，仍然需要進(jìn)一步研究。

附：中英文及縮寫語對照

專家委員會成員（由中國老年醫(yī)學(xué)會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會和天津市卒中學(xué)會部分專家組成）（按姓氏拼音排列）：

呂佩源 河北省人民醫(yī)院馬春陽 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院牛小媛 山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院錢東翔 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院屈陽 中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院任軍 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院施福東 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院石向群 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院宋治 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院隋軼 沈陽市第一人民醫(yī)院孫洪濤 中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院陶榮杰 山東省腫瘤醫(yī)院田曄 西安市中心醫(yī)院萬登峰 江西省人民醫(yī)院王津存 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院王毅 中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院王志宏 中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院吳繪 中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院吳士文 中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院吳喜躍 福建醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐倫山 重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院徐仁伵 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊小朋 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院楊弋 吉林大學(xué)第一醫(yī)院姚潔民 廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院殷小平 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院尹浩軍 中國人民武裝警察部隊湖北省總隊醫(yī)院余新光 解放軍總醫(yī)院俞文華 杭州市第一人民醫(yī)院張杰文 河南省人民醫(yī)院張俊廷 北京天壇醫(yī)院張強(qiáng) 青海省人民醫(yī)院張清華 山東省立醫(yī)院西院張慶 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院張賽 中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院張文彬 中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院張雄 廣東省人民醫(yī)院張義泉 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院趙兵 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院趙耀瑞 中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院周東 廣東省人民醫(yī)院周厚廣 上海華山醫(yī)院

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