卒中后排尿功能障礙的影像學研究進展

王汝佳，沈桂權，高波

近年來，隨著我國生活水平的提高和生活環境的改善，卒中的發病率呈逐年上升的趨勢，卒中具有高發病率、高致死率的特點。排尿障礙是卒中嚴重的并發癥之一，卒中后排尿障礙是指卒中后有尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留改變，患者不能正確訴說尿意，不能等到使用如廁器具，在社會可接受的范圍內排尿的現象[1]。排尿障礙包括機械性排尿障礙和阻塞性排尿障礙兩大類。排尿障礙表現主要包括排尿困難、尿失禁和尿潴留[2]。其中尤以尿失禁與卒中的關系較為密切，且出血性卒中略高于缺血性卒中。

1 卒中后導致排尿功能障礙的發病原因

卒中后尿失禁的發病機制較為復雜，經大量的研究表明可能與以下幾方面的原因有關：①排尿反射亢進，主要以逼尿肌反射亢進為主，膀胱順應性下降，尿道外括約肌多為松弛狀態。②排尿反射減弱，由于藥物的使用，導致膀胱低張力，從而形成充盈性尿失禁。③膀胱逼尿肌和尿道外括約肌協同失調（detrusorsphincter dyssynergia，DSD），肌電圖顯示當排尿時逼尿肌收縮而正常應松弛的尿道外括約肌卻表現為收縮，引起膀胱、膀胱頸和尿道的高壓，繼而產生尿失禁[3]。④排尿初級中樞與大腦皮層聯系通路遭到破壞，支配尿道外括約肌收縮的陰部神經失去控制。⑤排尿的高位中樞、額葉前部功能遭到損壞，使患者缺乏主動性或忽略自己存在的環境[4]。

此外，還有許多因素導致卒中后尿失禁，包括年齡、性別、病灶大小及位置、精神障礙、失語等[5]。Patel等[6]認為年齡＞75歲的患者出現尿失禁的風險為＜50歲患者的15.9倍。國內的多項研究表明：年齡增加，卒中后排尿障礙的比例也增加[7]。失語是判定卒中嚴重程度的一個指標，失語的患者容易出現尿失禁[8]。有研究表明：出血性卒中后尿失禁主要是因為逼尿肌活動低下，而在缺血性卒中后尿失禁中逼尿肌過度活動占主要因素[9]。

2 目前評價卒中后排尿障礙的影像學檢查技術及表現

2.1 影像尿動力學檢查（video-urodynamic study，VUD） 采用尿動力學檢查儀，按照國際尿控協會（International Continence Society，ICS）標準體外調零，記錄膀胱壓力（Pves）、直腸壓力（Pabd）、逼尿肌壓力（Pdet）、尿流率（Q）等參數。VUD通過壓力-流率曲線與同步影像結合分析，能夠為各類下尿路排尿障礙的疾病提供診斷的依據[10]（圖1）。

壓力-流率曲線呈高壓-低流的梗阻性曲線；影像顯示：排尿期45°斜坐位膀胱頸未開放，遠端尿道未顯影（圖片引文獻[10]）。有研究結果表明：腦血管病患者與胸椎脊髓損傷的患者比較，腦血管病患者外括約肌是松弛的，而脊髓損傷患者外括約肌呈失痙攣狀態，大部分表現為DSD。兩者均是由于骶上神經損傷導致神經源性膀胱，但是腦血管疾病患者的脊髓排尿中樞與腦橋連接通路相對完整，外括約肌并沒有失去排尿中樞的控制，大部分逼尿肌反射是亢進的[3]。有報道指出，逼尿肌反射亢進在卒中占37%～82%[11]。Sakakibara[11]也證實了逼尿肌反射亢進在急性腦干卒中的患病因素中占很大比重。

最近有研究發現：在多通道尿動力學檢查中，中段尿道移動性和最大尿道壓是壓力性尿失禁的主要預后因素[12]。同時，也有報道指出危重癥多發性神經病（critical illness polyneuropathy，CIP）主要影響著由感覺和運動通路控制的下尿路的功能[13]，最終有可能會導致壓力性尿失禁的發生。CIP在1986年首次被Bolton和他的同事所報道，是一種在重癥監護室（intensive care units，ICU）常見的危重病的并發癥，引起CIP的病因主要是敗血癥和多器官功能衰竭。

圖1 女性膀胱頸梗阻患者影像尿動力學檢查結果

2.2 尿道膀胱鏡 神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經系統受到損害引起的膀胱及尿道功能障礙的一種臨床疾病。引起神經源性膀胱的常見原因有卒中、糖尿病、內源性或外傷所致的脊髓損傷等[14]。所有可能累及有關儲尿和（或）排尿生理調節過程的神經系統病變，都有可能影響膀胱和（或）尿道功能[15]。大部分神經源性膀胱是神經系統外傷及卒中所導致的后遺癥改變。此外，神經性戈謝病（Neuronopathic Gaucher disease，GD）也可引發神經源性膀胱[16]，但較少見。神經性戈謝病是一種常染色體顯性遺傳疾病，又稱為葡萄糖神經酰胺貯積病，首先由Gaucher醫生報道而得名。神經性戈謝病包括一系列的臨床癥狀，貧血、血小板減少、肝脾腫大，還有神經系統的后遺癥。尿道膀胱鏡在初始評價卒中后引發的神經源性膀胱時不是十分必要的，但是尿道膀胱鏡在整體的下尿路檢查中通過排除膀胱內或者尿道內異常解剖結構，可以提供關于患者診斷和治療的重要信息。主要的尿道損傷可以通過膀胱鏡觀察到，比如尿道狹窄和假通道的形成，這對于患者是否需要進行間歇性導尿來說，是十分重要的。如果能看到擴大的膀胱頸，暗示患者的交感神經高度興奮。而且，由于男性良性前列腺增生和膀胱頸攣縮所導致的膀胱頸梗阻程度，這些通過膀胱鏡都可以觀察到。另外，隨著時間的推移，一些并發癥，比如小梁形成，憩室、尿道口的形態都可以清晰地看到[17]。也可以通過利用膀胱尿道圖進行非侵入性的測量尿道的壓力，這對于膀胱出口梗阻情況以及下尿路功能障礙的判斷也是有幫助的[18]。

2.3 計算機斷層掃描檢查 通過大量的外科研究發現，血管造影法和尸檢的結果顯示出額葉，尤其是前額葉在排尿控制方面起重要作用。計算機斷層掃描（computed tomography，CT）使得這些早期的發現成為可能，并且拓展了這方面的研究領域[19]。神經源性膀胱在CT影像上有一些特殊表現：膀胱體積縮小，可呈“寶塔狀改變”（圖2、圖3）[20]。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）尿路成像（MSCTU）在對比劑聚集于泌尿系形成對比的情況下，可以直觀顯示泌尿系統的形態。有部分研究表明，神經源性膀胱也可以引發氣腫性膀胱炎，CT影像在診斷和評估這一疾病上扮演著重要的角色[21]。有少數報道中提及卒中后會引發自發性的膀胱破裂，但這一現象較少見[22]。

圖2 神經源性膀胱計算機斷層掃描表現

2.4 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查 MRI檢查在壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）中評估尿道的過度活動和括約肌功能障礙方面是有很重要的作用的。由于MRI具有較高的軟組織分辨力，因此從MRI能夠清晰地觀察到尿道及其支持結構，尤其是在多通道MRI檢查中。可測量的指標有：①尿道角；②膀胱頸下降程度；③尿道周圍韌帶的情況；④尿道中段的尿道括約肌完整性、長度及厚度；⑤恥骨直腸肌（puborectalis muscle，PRM）的狀況；⑥恥骨-陰道的距離（pubo-vaginal distance，PVD）[23]（圖4）。

動態MRI可以觀察骨盆底的形態和功能的異常，可以明顯地觀察到恥骨直腸肌肉撕脫。恥骨直腸肌肉撕脫為盆腔臟器脫垂的危險因素[24]。同時，也有利用磁共振尿路造影技術（magnetic resonance urography，MRU）對在神經源性膀胱中上尿路擴張（upper urinary tract dilation，UUTD）進行分級，稱之為MRUUUTD分級系統[25]。

3 總結

圖3 神經源性膀胱計算機斷層掃描表現

圖4 尿道及其支持結構磁共振成像影像表現

排尿障礙中的尿失禁在卒中后遺癥的發病率中居首位[1]，是卒中嚴重程度的重要標志，也是影響患者生活自理能力的主要因素，可用于預測患者的預后，指導患者的康復理療。通過影像學方法，包括尿動力學、尿道膀胱鏡、CT及MRI檢查，能夠為卒中后排尿障礙患者提供更好的診斷及治療方案。有研究指出，性別、年齡、膀胱類型、膀胱區理療等因素與神經源性膀胱患者康復期尿路感染的發生無明顯相關性。抗菌藥物的使用對尿路感染的發生關系不大[26]。目前采用的有經皮神經電刺激（percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS）和骶神經電刺激治療（sacral neuromodulation，SNM）方法[27]，這兩種治療方法可以顯著提高患者的生活質量，改善患者的長期預后。當然最為主要的還是積極治療原發病，尤其是在卒中早期[28]。

1 張纓，岳壽偉. 卒中后排泄障礙[J]. 中國臨床康復，2003，7：721-723.

2 王建民. 急性卒中后排尿障礙的相關因素分析[J]. 中國醫藥科學，2011，1：174-175.

3 陳敬綿，張通，廖利民. 腦血管意外后排尿障礙患者影像尿動力學分析[J]. 中國康復理論與實踐，2008，14：370-371.

4 王震，張玉蓮，樊曉婧，等. 卒中后尿失禁的臨床研究概況[J]. 河北中醫，2008，30：771-774.

5 薩仁塔娜，張建華. 淺談卒中后排尿障礙[J]. 中國臨床醫學研究雜志，2007，13：2250-2251.

6 Patel M，Coshall C，Rudd AG，et al. Natural history and effects on 2-year outcomes of urinary incontinence after stroke[J]. Stroke，2001，32：122-127.

7 劉浩然，張驚宇，劉巖. 急性卒中后排尿障礙的相關因素分析[J]. 中國臨床保健，2008，11：373-376.

8 蘇雅茹，王堅，蔣雨平. 卒中后尿失禁發生率、預后及其危險因素的前瞻性研究[J]. 中風與神經疾病，2004，21：518-520.

9 Han KS，Heo SH，Lee SJ，et al. Comparison of urodynamics between ischemic and hemorrhagic stroke patients; can we suggest the category of urinary dysfunction in patients with cerebrovascular accident according to type of stroke?[J]. Neurourol Urodyn，2009，29：387-390.

10 張鵬，武治津，楊勇，等. 影像尿動力學檢查在診斷女性下尿路排尿功能障礙疾病中的應用[J]. 中華外科雜志，2012，50：438-442.

11 Sakakibara R，Hattori T，Yasuda K，et al. Micturitional disturbance and the pontine tegmental lesion：urodynamic and MRI analyses of vascular cases[J]. J Neurol Sci，1996，141：105-110.

12 Wla?lak E，Surkont G，Shek KL，et al. Can we predict urinary stress incontinence by using demographic，clinical，imaging and urodynamic data?[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015，193：114-117.

13 Reitz A. Lower urinary tract dysfunction in critical illness polyneuropathy[J]. NeuroRehabilitation，2013，33：329-336.

14 杜耀軍，劉路然，劉暢，等. 神經源性膀胱引起排尿障礙的療效觀察[J]. 醫學研究，2015，44：149-151.

15 李登華，鄧偉. 神經源性膀胱的影像診斷與分析[J]. 實用臨床醫學，2013，14：70-71.

16 McNamara ER，Sullivan J，Nagaraj SK，et al.Neurogenic bladder dysfunction presenting as urinary retention in neuronopathic Gaucher disease[J]. JIMD Rep，2015，15：67-70.

17 Li WJ，Oh SJ. Management of lower urinary tract dysfunction in patients with neurological disorders[J].Korean J Urol，2012，53：583-592.

18 Idzenga T，Arif M，van Mastrigt R，et al. Noninvasive estimation of the pressure profile in the male urethra using ultrasound imaging[J]. Med Phys，2015，42：1745-1752.

19 Sakakibara R，Fowler CJ，Hattori T. Voiding and MRI analysis of the brain[J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1999，10：192-199.

20 景國亮，蔣梅. 神經源性膀胱的CT表現[J]. 中國中西醫結合影像學，2014，12：294-296.

21 Gheonea IA，Stoica Z，Bondari S. Emphysematous Cystitis. Case report and imaging features[J]. Curr Health Sci J，2012，38：191-194.

22 Mitchell T，Al-Hayek S，Patel B，et al. Acute abdomen caused by bladder rupture attributable to neurogenic bladder dysfunction following a stroke：a case report[J].J Med Case Rep，2011，5：254.

23 Macura KJ，Thompson RE，Bluemke DA，et al. Magnetic resonance imaging in assessment of stress urinary incontinence in women：Parameters differentiating urethral hypermobility and intrinsic sphincter deficiency[J]. World J Radiol，2015，7：394-404.

24 趙永先，方克偉. 女性盆底功能障礙性疾病的影像學新進展[J]. 醫學綜述，2015，21：4134-4136.

25 Liao L，Zhang F，Chen G. New grading system for upper urinary tract dilation using magnetic resonance urography in patients with neurogenic bladder[J]. BMC Urol，2014，14：38.

26 龐靈，李桂杰，宗敏茹，等. 神經源性膀胱患者康復期尿路感染危險因素分析[J]. 中華醫院感雜志，2013，23：4404-4405，4408.

27 Sanford MT，Suskind AM. Neuromodulation in neurogenic bladder[J]. Transl Androl Urol，2016，5：117-126.

28 王燕，張立寧. 卒中患者神經源性膀胱康復治療進展[J]. 解放軍醫學院學報，2015，36：1255-1258.