低年資神經重癥醫師臨床思維方法建立之教學方法的探討

趙經緯，王強

近年來神經重癥醫學迅速發展，也吸引了很多年輕醫生投身這一快速發展的學科。然而，作為一個十分“年輕”的亞?？?，其臨床教學體系并不完善。如何盡快幫助這些年輕醫生伴隨著學科發展迅速成熟起來，建立起正確的臨床思維模式，是擺在高年資帶教醫師面前的重要課題。面對這一課題，筆者的解決方案是通過對科學基本原理和循證醫學的反思幫助神經重癥年輕醫生建立正確的臨床思維方法。

1 首先從哲學層面學習和確立宏觀的基本科學理念

正確的臨床思維方法的培養，必須從共同的基本的科學理念入手，然后才是強化專業特色。什么是基本的科學理念？科學之于人類更重要的似乎不是其內容——具體的知識點，而是其精神實質和方法論。這就是科學的懷疑精神，實事求是的循證精神。所謂科學體系，可以理解為邏輯加實證。

2 在對現代循證醫學的學習和反思中理解上述哲學理念

1992年，Gordon Guyatt教授提出“循證醫學”（Evidence Based Medicine，EBM）這一學術名詞[1]，這也標志著現代醫學正式步入“循證時代”。在醫學領域進一步強調了科學實證精神，糾正了大量過去經驗主義的錯誤，最著名的例子就是氟卡西尼用于治療急性心肌梗死患者的早期心律失常[2]。正是由于其所表現出來的先進性，EBM理念被廣泛接受，已發展為當今醫學界的統治性醫療模式。

然而，物極必反。近年來EBM對高級別證據，即大規模隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）的過分追求，似乎忽略了科學的另一組成部分，科學邏輯的重要性，結果是臨床醫生尤其是年輕醫生面對太多不同甚至相反的證據無所適從：很多針對同一問題，設計嚴密，質量上乘的大型多中心RCTs或薈萃分析的結論出現矛盾；其結果是相關臨床指南的推薦內容一改再改。這一點在作為新興學科的神經重癥領域尤為突出：重癥顱腦外傷后的顱內壓監測以及低溫治療能否最終改善患者預后？“3H”（hypertension，hypervolemia，and hemodilution）治療能否應用于重癥蛛網膜下腔出血及腦梗死患者?等等。于是，有相當一部分學者對EBM的理念提出了質疑，個別極端的學者甚至發出了“摒棄循證，回歸經驗”的全盤否定之聲。

顯然兩種極端的思想均是片面的。如前所述，科學的體系是邏輯加實證構成的。所以臨床醫師面對任何一項RCTs結果，或者某個經驗結論都可以用已知公認的科學和醫學邏輯進行分析。具體來說可以注意下面幾個方面。

2.1 重視RCTs，但不應是唯RCTs論 著名流行病學家David Sackett[3]教授將循證醫學定義為“謹慎、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的經濟承受能力和意愿，將這三者完美結合，做出治療決策”?？梢姡瑢τ贓BM來說，治療決策是基于“當前所能獲得的最好研究證據”；而“當前所能獲得的最好研究證據”不等于RCTs和Meta分析的結果，那些非RCTs，甚至帶有經驗性質的專家共識都可成為證據，只是證據級別有高低。

2.2 共性與個性的辯證統一 在EBM的實際操作過程中，困擾醫生們最大的問題，莫過于研究結論的不一致。其實任何臨床試驗都有其特定的研究背景，在解讀研究結論的過程中，需要了解其臨床試驗的目的，研究對象的特征以及測定參數、預后評估、統計分析的方法等等，以判斷其結論是否適用于臨床醫師日常所面對的具體患者，即所謂的“循證醫學與個體化診療結合”的醫學模式。比如：2012年《新英格蘭醫學雜志》上刊登Chesnut等[4]的文章，在對重型顱腦外傷顱內壓（intracranial pressure，ICP）監測的研究中，使用的對象為傷情相對較輕的群體，其研究結論未必適用于病情更加嚴重的重癥顱腦損傷者。

2.3 當證據也需要證明的時候，用科學邏輯將不同證據串聯起來形成證據鏈，才是更可靠的方法 證據鏈本來是法律術語，指一系列客觀事實與物件所形成的證明鏈條。它所強調的是證據之間的內在邏輯聯系，絕不是證據越多越好。要解決證據對抗（就像那些矛盾的RCT研究結果），就需要形成完整的證據鏈。就以危重患者急性期血糖控制目標為例，自從van den Berghe等[5]在2001年發表了“強化胰島素治療控制血糖”的研究，關于血糖控制目標的爭論幾經波折。筆者則認為患者急性期血糖控制目標的安全上限是不需要爭論的，因為人體生理研究本來就給出了答案，那就是“正常腎糖閾”。如果相信人體是有自我保護機制的，就在這樣的基礎理論分析指導下，再去尋找證據支點，如此形成的證據鏈條才是更應該相信的結論。而這樣的結論也在最新的指南更新中得到了印證，新推薦意見中建議血糖控制上限為180 mg/dl，正式回歸“腎糖閾”[6]。

3 結合專業特點引導年輕醫生盡快走向成熟

說到重癥腦血管病及其他神經重癥專業的特點，對年輕醫生來說，除了要熟悉基本的神經系統解剖、病理生理知識以外，更重要的是建立大腦與全身密切聯系的整體觀念。比如一個看似簡單的，卒中患者降壓，作為一個重癥腦血管病醫生所要考慮的，絕不僅僅是指南推薦，還要充分考慮患者的血壓基礎情況，腦血管自動調節機制受損的程度，是否有大血管狹窄，是否分水嶺梗死，基礎心肺腎情況如何等等；這也是“3H”治療應用于重癥蛛網膜下腔出血存在爭議的原因；“3H”僅能夠保障腦灌注，卻給心腎帶來液體負擔，也就是在關注腦組織保護的過程中，忽視了對其他器官的保護性治療[7]；由此可見，面對任何一個患者，醫生想到的至少應該是腦部原發病與其引發的并發癥兩部分（這實際應該強調的是一個腦-內臟綜合征的概念），權衡輕重緩急加以治療。

綜上，通過對近年來流行的循證醫學的學習與反思，希望可以與年輕醫生共同成長，幫助其盡快成熟起來。

1 Evidence-Based Medicine Working Group. Evidencebased medicine. A new approach to teaching the practice of medicine[J]. JAMA，1992，268：2420-2425.

2 Smith R，Rennie D. Evidence based medicine--an oral history[J]. BMJ，2014，348：g371.

3 Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et al. Evidencebased medicine：how to practice and teach EBM[M].2nd ed. Edinburgh & New York：Churchill Livingstone，2000.

4 Chesnut RM，Temkin N，Carney N，et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury[J]. N Engl J Med，2012，367：2471-2481.

5 van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]. N Engl J Med，2001，345：1359-1367.

6 Diringer MN，Bleck TP，Claude Hemphill J 3rd，et al. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：recommendations from the Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference[J]. Neurocrit Care，2011，15：211-240.

7 Lee KH，Lukovits T，Friedman JA. "Triple-H" therapy for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage[J]. Neurocrit Care，2006，4：68-76.