診治卒中后神經源性膀胱的再思考

王毅

神經源性膀胱（neurogenic bladder）是泌尿外科醫師遇到的比較棘手的問題，常見于周圍神經系統和中樞神經系統疾病或顱腦創傷之后[1-3]，儲尿和排尿功能控制障礙常導致泌尿系統并發癥，卒中后發生神經源性膀胱更是對患者的雙重打擊，1周內尿潴留和尿失禁的改善也被認為是卒中后功能恢復的重要指標，同時也是長期臥床的患者死亡的主要原因之一[4-6]。目前，通過神經科學、康復科、影像科和泌尿外科的合作研究，對于卒中后神經源性膀胱的分類、病理生理變化、影像特點和治療都有新的進展。

1 病理生理變化

排尿和儲尿功能是復雜的神經控制，其功能障礙往往繼發于復雜的神經失控情況，而目前功能磁共振成像的應用能完成腦功能實時成像，使醫生能夠同時觀察儲尿和排尿[7]。目前已知靈長類的高級排尿中樞位于大腦皮質，應用正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）和功能性腦磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）掃描排尿過程和膀胱充盈過程發現[8-9]，腦興奮的區域并不一致，前額葉皮質、扣帶回和下丘腦等多處核團均存在興奮增強，但是中腦導水管周圍灰質（periaqueductal gray，PAG）起了將“儲尿”變為“排尿”的重要作用。

卒中后排尿、儲尿障礙的癥狀和嚴重程度往往和神經系統病變不一致，國際尿控協會（International Continence Society，ICS）和中華醫學會泌尿外科學分會高度推薦能夠闡明下尿路病理生理變化的神經源性膀胱分類，建議對于病因隱匿者尋找神經病變的病因，而尿動力學檢查結果作為分類基礎是較為客觀的[10-12]。2010年，廖利民[10]建議體現上下尿路功能的不同病理生理變化，進行如下分類：①下尿路功能：評價儲尿期和排尿期，根據膀胱的感覺、容量、功能及尿道功能進行細分；②上尿路功能：根據從膀胱至輸尿管反流、腎盂和輸尿管擴張、膀胱壁段的輸尿管是否梗阻及腎功能等情況進行細分。依照此分類，國內對于已經明確診斷神經系統疾病同時伴有排尿功能障礙患者進行了尿動力學檢查[11-12]，提示其中近1/5為神經源性膀胱，證實了不同神經系統部位的病變其神經源性膀胱臨床表現不同，影像尿流動力學的表現特點不同。病理生理學研究為治療提供了更為充分依據。

2 診斷和分類

2.1 診斷 國外研究顯示，卒中后尿失禁發生率高達32%～79%[13]。卒中患者除了神經系統疾病的臨床表現和體征外，出現了尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、急迫性或壓力性或充溢性尿失禁，有尿意喪失及反射性尿失禁表現，排除泌尿系統疾病的影響，即可考慮為卒中后神經源性膀胱[10，14-15]。根據臨床表現及輔助檢查結果，其診斷并不困難，其分類和治療密切相關[16]。

2.2 分類 神經源性膀胱分類方法較多[10，14，17]，理想的分類標準應反映臨床表現和相應的卒中病灶之間的關系，并根據尿動力學結果進一步區別。由于調控儲尿和排尿的神經核團和通路非常復雜，很難將卒中病灶和臨床表現關系量化，目前還是借鑒原有分類方法。最早由于對脊髓損傷后膀胱功能失調的治療需要，已普遍使用的有Turner-Warick分類法、Lapides分類法等，還有各國泌尿協會提出的Krane分類法、Madersbacher分類法及ICS分類法，ICS分類比較復雜，不便于非泌尿專科醫師評價和護理人員使用。樊帆等[15]出于護理角度對目前臨床常用的大部分分類方法進行比較，認為歐洲泌尿協會提出的Madersbacher分類法較為便利。2011年，神經源性膀胱護理指南中建議按Madersbacher分類法[16]，將神經源性膀胱分為：①逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍；②逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足；③逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足；④逼尿肌過度活動不足伴括約肌過度活躍。筆者認為此分類方法較為貼近臨床，便于非泌尿專科的醫護人員使用。

3 檢查方法

目前，多家醫院的神經內外科和康復科對于卒中患者開始常規進行膀胱功能評定，在進行功能鍛煉之前和之后評估患者腦部病變的位置及程度，膀胱壓力容積和尿動力學改變，具體包括神經系統檢查在內的體格檢查、實驗室檢查、B超檢查，尿動力學檢查和影像檢查[12，16-18]。影像尿動力學檢查發現膀胱頸以下的下泌尿道梗阻性病變與神經源性膀胱的影像表現相似，均能表現為膀胱的形態改變、憩室形成及腎盂輸尿管積水等[18]。雖然影像尿動力學能夠提供更多診斷信息，但是也有學者認為卒中急性期較少出現上尿路積水和腎功能衰竭等嚴重后果，而且受到卒中部位和嚴重程度、認知障礙、應激、失語和卒中后焦慮、抑郁等多種因素影響，也不便進行侵入性檢查，可以在好轉后針對部分患者的逼尿肌收縮無力和無反射進行影像尿動力檢查[19-21]。

4 治療

縱觀多個共識和指南，神經源性膀胱治療的首要目標是保護上尿路或腎功能，次要目標是恢復或部分恢復下尿路功能。卒中后的尿流動力學主要表現為逼尿肌過度活動伴急迫性尿失禁，很少發生逼尿肌括約肌協同失調[22]，急性期內可采用經尿道留置尿管和間歇清潔導尿，國內相關研究報道較多，導尿方式和尿管的選擇等均進行了探討，無菌性間歇導尿的膀胱殘尿量和感染率明顯低于留置導尿組[23-24]。關于系統化治療，可以借鑒2013年發表的脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南[25]，根據尿動力學特點選擇藥物治療，手法輔助排尿、間歇導尿和膀胱再訓練（包括行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練和盆底肌訓練等）等方法[26]，針灸和物理治療目前的報道較多[27]，除此之外，還可以選擇膀胱壁A型肉毒毒素（Botulinum toxin-A，BTX-A）注射術、尿道吊帶術、人工尿道括約肌植入術和腸道膀胱擴大術等外科治療。神經電刺激治療、干細胞及組織工程等治療方法目前在臨床探討較多，可能是以后治療的新途徑。

5 小結

卒中的發生機制和原因已經非常復雜，而卒中后神經源性膀胱的發生機制更為復雜，涉及多個學科，分類和研究方法也不統一，很難進行規范及全方位研究。我們試圖通過與脊柱外科、康復科、影像科和泌尿外科等多個科室共同協作，制訂此方面指南或是專家共識。同時，探討康復治療方法的可行性[28-29]，指導患者做好膀胱和尿道功能的恢復訓練，聯合藥物、針灸理療及手術等多種方法才能提高生存質量，減少泌尿系反復感染、減少出現結石、腎積水及最終的腎功能衰竭，改善預后。

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