在神經內科實踐教學中構建循證醫學教學模式的探討

董昕+何平平+李國術+廖慧穎+符婉+歐陽新平

摘要：循證醫學是醫學教育改革的一個重要方向，通過幫助臨床醫學專業醫學生在神經內科實踐教學過程中樹立循證觀念，構建循證教學模式，培養醫學生創造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習的能力，有利于醫學生今后盡快勝任臨床工作，成為醫療衛生事業優質服務人才。

關鍵詞：神經內科；實踐教學；循證醫學；教學模式

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0119-02

循證醫學是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好研究證據科學指導臨床實踐。具體包括五個步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準確地收集證據；（3）找出當前最佳證據；（4）應用最佳證據，指導臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結果。

一、在臨床醫學教學過程中實行循證醫學理念教育的重要性

站在醫學教育的角度來看，循證醫學與我們傳統的醫學教育模式有許多不同之處，循證醫學是為了解決臨床發現的重要問題、去尋求已有的最佳證據，并通過評價分析這些證據，最后利用評價結果來指導臨床對各種疾病進行診斷、治療的理論及方法，在醫學生中開展循證醫學教育可以幫助醫學生建立科學的、正確的醫學觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎。臨床醫學專業醫學生進入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期，包括臨床見習和臨床實習。臨床實踐的教學模式、教學理念、教學方法、教學內容、教學手段等對臨床專業醫學生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導意義。循證醫學的教育理念及思想提倡進行獨立思考，并盡量調動個體的求新和創新意識，具有挑戰性、主動性及終生性的特點。因此，很多國內外的教育專家提倡應盡快將循證醫學理念引入臨床醫學教育體系，讓它成為提高臨床醫學教育教學質量的一條有效途徑。因此，從臨床實踐即見習及實習階段開始滲透循證醫學的基本原理、思想和方法非常有必要。

很多醫學教育者們因此也注意到此種契機的重要性，在臨床醫學課程學習中積極貫以循證醫學觀念。發達國家的臨床醫生、護士已基本形成根據臨床研究依據來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫學納入醫學生的必修課程。國內四川大學華西醫學院已率先在國內嘗試將循證醫學引入醫學本科生的教育中，但國內醫學教育尚未引入循證醫學課程，僅在醫學臨床課程中有一些循證教學方法探討。如楊新玲等將循證醫學引入神經病學進行教學改革初探，收到了良好的教學效果。昆明醫學院游晶等人將循證醫學引入新形勢下的傳染病學教學，幫助醫學生掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學教學的效果和醫學生的能力。重慶第三軍醫大景濤在見習教學中培養醫學生循證醫學思維方式，在教學過程中針對典型病例疾病的發生、發展情況，引導醫學生去發現問題、解決問題。設想一下，如果在醫學生剛剛接觸臨床醫學課程時就貫穿循證醫學理念，在循證醫學教學模式的基礎上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫學具體實施步驟，那么當學生進入臨床工作時，不就有更加良好的基礎去應用循證醫學模式解決臨床問題嗎？

二、將循證醫學理念引入到《神經病學》實踐教學的重要性

隨著社會經濟的發展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經內科疾病日益增加，《神經病學》這門臨床醫學專業主干課程凸顯重要。但是大部分醫學生在學習《神經病學》時比較困難，原因如下：一是神經系統的解剖比較復雜，通過單純的文字學習不容易理解。二是我們傳統的教學方式是以教師為主體，學生被動接受，采用灌輸式的教學方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴重降低了教師的教學水平，并且極大地限制了學生的思維能力。因此，神經內科實踐教學方法亟待改進。

將循證醫學理念有機地貫穿于臨床專業醫學生神經內科臨床實踐全過程，利用循證教學模式將既往脫節嚴重的臨床見習和實習連貫結合起來，幫助醫學生理論聯系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養醫學生循證醫學理念，有利于醫學生創造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習能力的提升，對于培養醫療衛生事業優質服務人才意義重大。

三、《神經病學》實踐教學中引入循證醫學理念的實施方法

在《神經病學》實踐教學中開展循證醫學教育具體步驟如下：

1.首先開設《循證醫學》課程，對醫學生進行循證醫學理念的啟蒙教育，包括循證醫學的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統的經驗醫學與循證醫學之間的優缺點，逐步培養醫學生對循證醫學和自主學習的興趣。

2.成立《神經病學》循證醫學小組，所有成員由具有循證醫學的基本理念和知識，具備流行病學知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎醫學師資組成，經常主動查詢閱讀文獻，能夠指導學生根據提出的問題上網查找文獻并進行評價。

3.做好實踐循證醫學教學模式準備，師生均應具備改革傳統臨床實踐教學模式的意識，主動去學習并熟練掌握實施循證醫學的基本技能。循證醫學實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數據庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關中英文醫學文獻，怎樣尋找評價的最佳證據等。

4.在醫學生《神經病學》臨床見習過程中，帶教老師將學生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據；（4）利用證據指導問題解答：結合病人的具體情況和醫學知識，找到現有的最好的應用于病人診治過程中的研究證據進行總結分析。（5）后效評價，每個小組推選學生代表匯報，最后教師進行歸納總結。endprint

5.在醫學生《神經病學》臨床實習過程中，帶教老師進一步引導醫學生適應并熟練掌握循證醫學模式：（1）準確并恰當地提出臨床關鍵問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果準確提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）根據問題查詢現在的最好臨床研究證據；（3）鑒別所尋找證據是否真實、對臨床是否重要；（4）結合患者的具體病情及所學的臨床知識，在帶教老師的指導下，使用循證醫學的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內外學術期刊上發表論文，成為全球共享的學術資源。

6.每月進行教學模式改革的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫學生的循證教學模式，并鼓勵學生積極參與，根據臨床現象多提問題，查閱相關書籍和文獻，學會自己解決問題。

7.終末評價方法：（1）學期結束時進行考試或實習結束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學生自主學習能力改善情況問卷調查。（3）學生畢業后與就業單位及學生本人聯系，對其在臨床工作中繼續運用循證醫學模式進行調查及信息反饋。

綜上所述，從臨床實踐開始滲透循證醫學的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經病學》臨床見習和實習教學中繼續推行教學改革，引入循證醫學理念和模式，促使教師教育觀點的轉變，確立以學生為中心，以學生主體實踐為主的教學氛圍，對于培養醫學生的自我學習能力和創新精神，提高醫學教學水平有著極其重要的意義。

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