中重度急性呼吸窘迫綜合征病人實施俯臥位通氣的療效觀察與風險管理

王美蘭,王小燕,徐　靜,嚴　穎

Observation on curative effect of prone position ventilation for patients with

moderate to severe acute respiratory distress syndrome and its risk management

Wang Meilan，Wang Xiaoyan，Xu Jing，et al(Third People’s Hospital of Nantong City，Jiangsu 226006 China)

中重度急性呼吸窘迫綜合征病人實施俯臥位通氣的療效觀察與風險管理

王美蘭,王小燕,徐靜,嚴穎

Observation on curative effect of prone position ventilation for patients with

moderate to severe acute respiratory distress syndrome and its risk management

Wang Meilan，Wang Xiaoyan，Xu Jing，et al(Third People’s Hospital of Nantong City，Jiangsu 226006 China)

摘要:[目的]觀察中重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)實施俯臥位通氣的臨床效果,規范俯臥位通氣期間的安全風險管理。[方法]對8例中重度ARDS病人實施了俯臥位通氣,在治療前后分別抽取血氣分析以了解動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2),計算氧合指數(PaO2/FiO2)以及治療前后病人的生命體征和血管活性藥物的變化情況,同時統計俯臥位期間發生的風險事件。[結果]8例病人共實施41例次俯臥位通氣,41例次俯臥位通氣中35例次(85.37%)PaO2/FiO2較前上升,29例次(70.73%)上升幅度超過10%。俯臥位通氣后給氧濃度明顯下降,PaO2、氧合指數顯著上升(P<0.05),PaCO2較前下降(P<0.05),血流動力學變化差異無統計學意義,發生風險事件14例次,5例存活(62.5%)。[結論]俯臥位通氣可有效改善中重度ARDS病人的氧合,但是存在較大的安全風險,充分的評估,管道維護,病情監測、氣道管理、胃腸道管理、皮膚護理是預防并發癥,確保病人安全,使治療得以順利進行的重要保證。

關鍵詞:急性呼吸窘迫綜合征;俯臥位通氣;療效;風險

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.039

文章編號：號：1009-6493(2015)10A-3566-03

作者簡介王美蘭,副主任護師,本科,單位：226006,南通市第三人民醫院;王小燕、徐靜、嚴穎單位:226006,南通市第三人民醫院。

收稿日期:(2014-09-26;修回日期:2015-09-08)

近年來,隨著人們對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)認識的進一步提高,俯臥位通氣作為一種有效輔助治療手段,開始逐漸受到重視[1],但是往往由于病人病情危重,身上帶有人工氣道等多種高危管道、復雜監護和各種支持設備,又無專用的翻身床,翻身和護理難度大,投入的人力多,存在的安全風險不容忽視,在目前醫患關系日益緊張和護理人力資源短缺的情況下,如何在盡心盡力救治病人爭取最佳治療效果的同時將醫療風險降至最低是每個醫護人員必須關注和重視的問題。現將我科近2年來8例中重度ARDS開展俯臥位通氣的治療效果和風險管理的經驗報道如下。

1資料和方法

1.1病例選擇選擇2011年10月—2013年12月入住我院ICU的中重度ARDS病人8例,其中男7例,女1例,年齡44歲～81歲,吸入性肺炎3例,重癥肺炎2例,膿毒癥2例,多發傷失血性休克1例,并發多器官功能不全實施血液凈化的2例。所有病人均符合ARDS柏林標準中的中重度診斷標準[2]，均建立人工氣道行機械通氣,常規治療效果不佳,呼氣末正壓(PEEP)超過10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),吸入氧濃度(FiO2)>50%時血氧飽和度(SpO2)小于95%,無嚴重的低血壓、室性心律失常、顏面部創傷及未處理的不穩定性骨折等俯臥位通氣禁忌證。

1.2方法采用治療前后對照觀察方法,俯臥位前采用異丙酚和右美托咪定聯合鎮靜維持Riker鎮靜躁動評分(SAS)為4分～5分,在徹底清除呼吸道分泌物后,由醫護人員5人或6人分工合作,由1名高年資護士或主管醫生站于病人頭側,負責保護人工氣道及中心靜脈管路不移位,病人左右側各站2人,安置好各種管道后先將病人盡量靠一邊側臥,再轉至俯臥位,在胸部、髂部、膝部墊枕頭或軟墊,同時盡量減少腹部的壓力。俯臥后,氣管插管病人頭偏向一側,氣管切開病人采用頭正中位[3],兩側手臂伸直放于頭或身體兩側。整個過程如病人出現血流動力學不穩定或氣道痰量較多難以清除及時改為仰臥位通氣。所有病例均建立中心靜脈置管和動脈置管進行有創血流動力學監測,由管床護士在俯臥位前和停止俯臥位后30 min內采動脈血氣分析,觀察并記錄病人俯臥位前后的心率、血壓、SpO2等生命體征、血氣分析指標及血管活性藥劑量,并進行配對檢驗。

2結果

8例病人實施了俯臥位通氣2 d～8 d,平均5 d,每天2.5 h～6.0 h,平均4.2 h,最終死亡3例(病死率37.5%),其中2例為液狀石蠟誤吸致吸入性肺炎最終導致多臟器功能衰竭,存活5例。 8例病人共實施41例次俯臥位通氣治療,35例次(85.37%)氧合指數較前上升,29例次(70.73%)上升幅度超過10%,6例次俯臥位后氧合指數(PaO2/FiO2)較前下降。俯臥位通氣前后FiO2、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2/FiO2、心率、血壓以及血管活性藥物用量見表1。俯臥位通氣后給氧濃度明顯下降,而PaO2上升，PaO2/FiO2上升，PaCO2下降,心率較前增快,血流動力學相對穩定。8例病人在實施41例次俯臥位通氣治療期間發生風險事件14例次,其中顏面水腫5例次(12.2%),面部壓瘡1例次(2.4%),血壓波動2例次(4.9%),心律失常2例次(4.9%);胃內容物反流2例次(4.9%);意外脫管2例次(4.9%)。

表1　41例次俯臥位通氣前后FiO2、血氣分析、PaO2/FiO2心率、血壓在應用多巴胺及去甲腎上腺素變化情況比較

3風險管理

3.1病情評估俯臥位前對清醒病人應向其說明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出現的不適感,與家屬溝通告知俯臥位通氣的目的及風險,取得病人及家屬配合。全面評估病人,包括原發病、意識狀態、血流動力學是否能耐受俯臥位、血管活性藥的劑量與敏感性、氧合狀態、局部傷口和皮膚情況,病人的鎮靜水平是否達到SAS評分為4分～5分,排除俯臥位通氣治療的禁忌證。

3.2管道安全評估病人身上各種管道的固定情況,必要時重新固定或加強固定。安置好體位后,檢查各種管道和導線有無滑脫、扭曲、移位等,保持引流通暢并妥善固定。本組1例頸部貫通傷后氣管切開病人因頸部腫脹當時置入的氣切套管型號偏小,導管進入氣管深度不夠,在俯臥位前未充分評估病人的頸部特點及寸帶的固定松緊情況,造成在俯臥位后出現呼吸機高壓報警,病人氧合指數下降,立即將其翻轉后更換了加長型氣切套管,事后分析原因考慮腫脹的頸部組織在消退過程中氣切導管固定寸帶變松再加上氣切套管型號偏小,翻轉俯臥位后氣切套管滑出氣管出現意外脫管。所以要求俯臥位前一定要再次確認人工氣道的固定情況,在不影響頸靜脈血液回流的情況下應偏緊為宜,防止俯臥位后重力作用而造成滑脫。另1例次是在翻轉過程中牽拉造成橈動脈置管的脫出,立即給予加壓包扎,進行無創血壓監測。

3.3病情監測俯臥位通氣給護理觀察與操作帶來一定難度,因為體位變動可引起心臟位置的移動,可能導致某些壓力值發生變化,接受血流動力學監測者需重新調整零點水平,以使監測數據準確[4]。俯臥位通氣期間護士一般不得離開病人床旁,監護儀的報警限設置要合理,密切監測心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓、SpO2等指標,觀察呼吸機參數的變化,尤其是呼吸頻率、潮氣量和氣道峰壓的改變,在俯臥位前后抽取血氣分析,并作體位變動前后分析比較。本組2例次病人在由仰臥位轉變為俯臥位時出現血壓下降、心律失常,通過調節血管活性藥劑量、適當補液及調節體位墊的位置在短時間內恢復正常,未曾變換回仰臥位。

3.4氣道管理實施俯臥位通氣前充分吸除氣管內分泌物,由于體位引流作用,俯臥位通氣時呼吸道分泌物會增加,給吸痰操作帶來困難。本組病例均采用密閉式吸痰[5],一方面縮短了吸痰準備時間,有利于俯臥位后大量氣道分泌物涌出時的清除；另一方面因密閉式吸痰不需要打開氣道,可以防止高PEEP的外泄,并杜絕護士因打開氣道吸痰后看不清人工氣道的位置在連接呼吸機管道時發生意外。另外，所有病例俯臥位后均給予振動排痰機進行物理治療20 min～30 min,使痰液分泌物增加且有利于肺部分泌物的引流與排除,可適當增加吸痰次數,但吸痰管不必插入過深,以免增加病人不適,并注意觀察痰液的顏色、性狀和量。

3.5胃腸道管理本組有2例次病人俯臥位期間口腔內有胃內容物溢出,分析原因考慮俯臥位后開放胃腸營養過早,未減慢喂養速度所致。故要求俯臥位前0.5 h暫停胃腸營養,回抽胃內容物觀察有無胃潴留并夾閉胃管,有胃潴留的病人俯臥位期間暫停胃腸營養,無明顯潴留的病人俯臥位后1 h 開放腸內營養并適當減慢速度,4 h檢查胃內潴留情況。

3.6皮膚護理俯臥位后,顏面部處于低垂部位并受壓,容易出現水腫,為減輕顏面部水腫,翻身后可將病人頭部墊高15°～20°,面部可采用圓形減壓墊支撐額部及頜部,避免眼眶、鼻梁等骨突部位受壓,2 h改變頭部位置,減輕對局部皮膚的受壓。本組病例5例次出現顏面水腫,在改為仰臥位后自然緩解,1例出現面部Ⅱ度壓瘡,后予水膠體敷料保護未影響后續治療。

4討論

近年來,俯臥位通氣作為肺保護性通氣策略已廣泛應用于臨床[6，7]。俯臥位改善氧合的可能機制有3個[8]:①改善肺部通氣血流比值,使通氣血流匹配;②通過俯臥位促進背側肺泡復張,改善通氣血流比值;③俯臥位使氣管內分泌物由于重力作用得到良好的引流,心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫減少,從而增加通氣量,改善病人的氧合狀態。本組資料顯示,俯臥位后病人氧分壓和PaO2/FiO2明顯上升,給氧濃度可適當下降,與劉玲等[9]的報道相似。同時本組病人PaCO2也明顯下降,心率較前增快,可能是由于翻轉成仰臥位后,部分病人此時鎮靜不夠充分有關。俯臥位通氣能明顯糾正低氧血癥,但在某些研究中對病死率沒有影響,可能與在實施俯臥位通氣時發生氣道梗阻、人工氣道或其他置管意外脫出、彎曲折疊的風險,造成額外傷害有關[10]。一旦出現這些意外可抵消甚至逆轉俯臥位通氣所帶來的有益作用。因此在實施俯臥位通氣時采用清單式管理[11],盡量專人看護,嚴格落實風險評估,充分鎮靜,加強病情監測,防范氣道、動靜脈置管等高危管道意外滑脫及其他風險事件的發生,最大限度地降低俯臥位通氣帶來的不利影響,在確保病人安全的同時,將治療效果最大化發揮。

參考文獻:

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[7]李婷婷,都繼微,蘇蘭若.俯臥位通氣對改善急性呼吸窘迫綜合征的護理研究[J].護理研究,2014,28(5B):1728-1729.

[8]Johan M．The use of the prone position in mechanically ventilated patients with acute respiratory distress syndrome:Advanced trainee in intensive care[D]．Bristol:University of Bristol,2005:3-8.

[9]劉玲,邱海波,黃英姿,等．俯臥位通氣下急性呼吸窘迫綜合征患者氧合的變化[J]．中華麻醉學雜志,2005,25(9):660-662.

[10]Dirkes S,Dickinson S,Havey R,etal.Prone positioning:Is it safe and effective? [J].Critical Care Nursing Quarterly,2012,35(1):64-75.

[11]韓旭東,黃曉英,葛志華,等．俯臥位通氣治療中重度ARDS的價值研究[J]．中國急救醫學,2014,34(4):310-313.

(本文編輯孫玉梅)