集束化護(hù)理在預(yù)防ICU病人失禁性相關(guān)性皮炎中的應(yīng)用

錢　丹，曹　燕，蔡亞萍，郭　蘭，沈益美，莊　朋

Application of bundles of care in prevention of

ICU patients with incontinence associated dermatitis

Qian Dan,Cao Yan,Cai Yaping,et al

(Affiliated Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 214023 China)

集束化護(hù)理在預(yù)防ICU病人失禁性相關(guān)性皮炎中的應(yīng)用

錢丹，曹燕，蔡亞萍，郭蘭，沈益美，莊朋

Application of bundles of care in prevention of

ICU patients with incontinence associated dermatitis

Qian Dan,Cao Yan,Cai Yaping,et al

(Affiliated Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 214023 China)

摘要：[目的]探討集束化護(hù)理在預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人失禁性相關(guān)性皮炎中的應(yīng)用效果。[方法]選取入住綜合ICU時(shí)間>48 h、每天排便≥4次的病人202例按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組各101例。觀察組采用集束化護(hù)理方法，對(duì)照組采用硼酸濕敷和鋅氧油外涂保護(hù)皮膚的護(hù)理方法，比較兩組失禁性相關(guān)性皮炎發(fā)生率和愈合時(shí)間。[結(jié)果]觀察組失禁性相關(guān)性皮炎發(fā)生率和愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]應(yīng)用集束化護(hù)理可有效降低ICU病人失禁性相關(guān)性皮炎的發(fā)生率，縮短愈合時(shí)間。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室；失禁性相關(guān)性皮炎；集束化護(hù)理

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.30.043

文章編號(hào)：號(hào)：100-6493(2015)10C-3818-02

通訊作者

作者簡(jiǎn)介錢丹，主管護(hù)師，本科，單位：214023，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院；曹燕()、蔡亞萍、郭蘭、沈益美、莊朋單位：214023，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院。

收稿日期：(2014-10-21；修回日期：2015-07-30)

集束化護(hù)理(bundle of care)是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患[1]，由美國(guó)健康研究所(The Institute for Healthcare Improvement,IHI)首先提出[2]。失禁性相關(guān)性皮炎(incontinence associated dermatitis,IAD)的概念于2007年由Gay等[3]首次提出，IAD是一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷(moisture-associated skin damage,MASD)[4]，主要發(fā)生于會(huì)陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性陰囊、女性陰唇、大腿內(nèi)側(cè)及后部，主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染[5]。ICU病人是IAD的多發(fā)人群，本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于ICU病人IAD的護(hù)理中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2013年1月—2014年2月入住我院綜合ICU時(shí)間>48 h、每天排便≥4次的病人202例。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組各101例。觀察組：年齡16歲～90歲(54.6歲±2.0歲)；24 h排便4次～6次65例，7次～10次23例，大便失禁13例；經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)89例，大黃胃管內(nèi)鼻飼12例；聯(lián)合使用兩種抗菌藥90例，使用一種抗菌藥21例。對(duì)照組：年齡15歲～89歲(55.7歲±4.0歲)；24 h排便4次～6次75例，7次～10次17例，大便失禁9例；經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)87例，大黃胃管內(nèi)鼻飼14例；聯(lián)合使用兩種抗菌藥92例，使用一種抗菌藥19例。兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2干預(yù)方法對(duì)照組采用硼酸濕敷和鋅氧油外涂保護(hù)皮膚的護(hù)理方法，具體方法：①預(yù)防性保護(hù)皮膚。清水清洗被大便污染的皮膚后，外用爽身粉或松花粉保護(hù)。②皮炎創(chuàng)面處理。局部以0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面皮膚，再予硼酸濕敷15 min～20 min后，予鋅氧油外涂。③與床位醫(yī)師溝通，根據(jù)病情酌情使用止瀉藥物。觀察組采用集束化護(hù)理方法，具體方法：①清潔皮膚。病人每次大便后用溫水(37℃)清潔皮膚，選用微酸性肥皂(pH值為5.4～5.9)，清潔時(shí)勿用摩擦法，盡量采用沖洗或輕拍方式，清洗后用柔軟干凈棉布吸凈多余水分。②隔離防護(hù)。清潔皮膚后，先將3M造口粉均勻地涂抹于皮炎處，涂抹范圍應(yīng)大于皮炎范圍2 cm以上，再外用3M保護(hù)膜保護(hù)，每日3次或4次，可將皮膚與外界各種理化因素隔離。③對(duì)于意識(shí)清醒、每天大便≥7次及大便失禁的病人，肛門處粘貼造口袋(康樂(lè)保公司生產(chǎn))收集大便。④對(duì)于意識(shí)不清、肛周皮膚破潰或水樣便不宜粘貼造口袋時(shí)，可予帶氣囊氣管導(dǎo)管由肛門插入10 cm～15 cm，外接引流袋(康樂(lè)保公司生產(chǎn))，維持氣囊壓力25 cmH2O ～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，引流袋內(nèi)大便超過(guò)1/2時(shí)及時(shí)傾倒，并注意觀察引流效果。⑤每班評(píng)估大便的量、次數(shù)、顏色和性狀、腹瀉是否與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)用有關(guān)和抗菌藥物的使用情況。⑥采用IAD嚴(yán)重程度評(píng)估量表(Incontinence Associated Dermatitis Severity Instrument,IADS)[7]評(píng)估IAD易發(fā)生的13個(gè)區(qū)域和其嚴(yán)重程度并予以相應(yīng)的分值，根據(jù)所有發(fā)生IAD區(qū)域的總得分判斷IAD的嚴(yán)重程度。⑦及時(shí)巡視、主動(dòng)檢查病人的護(hù)理墊是否潮濕，注意保持會(huì)陰部和臀部皮膚干爽，避免各種外界因素?fù)p傷如燙傷、抓傷等。⑧及時(shí)與醫(yī)生溝通，根據(jù)病情酌情使用止瀉藥物，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者根據(jù)大便情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的種類、量及輸入速度。造口袋使用方法：①清潔皮膚。溫水清潔局部皮膚并擦干，皮膚破損處外涂造口粉，皮膚破潰處加用康惠爾透明貼。②造口袋準(zhǔn)備。造口袋底板剪出中間孔，孔徑超過(guò)肛門邊緣1 cm～2 cm，并在肛門3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)方向剪開(kāi)造口袋底盤邊緣。③造口袋粘貼。撕去底板粘貼紙，將造口袋中間孔對(duì)準(zhǔn)肛門，同時(shí)手指撐開(kāi)肛門皺褶，將粘貼面按四個(gè)方向從內(nèi)向外按壓粘貼，與肛周皮膚緊密接觸，不留空隙[6]。造口袋內(nèi)大便達(dá)到1/3滿時(shí)及時(shí)傾倒或更換。

1.2.2評(píng)價(jià)方法比較兩組病人IAD發(fā)生率和愈合時(shí)間。IAD分為3個(gè)等級(jí)：Ⅰ度為皮膚有紅斑(粉紅色、紅色)；Ⅱ度為皮膚有紅疹；Ⅲ度為皮膚有缺失。

2結(jié)果(見(jiàn)表1、表2)

表1　兩組失禁性相關(guān)性皮炎發(fā)生情況比較　例

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3討論

ICU病人因長(zhǎng)期臥床、肌肉神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂以及大小便失禁對(duì)皮膚的浸漬等，使皮膚易發(fā)生皮炎。大小便中的細(xì)菌分解尿素而產(chǎn)生氨，由于氨的刺激作用發(fā)生皮炎[8]，再加上南方梅雨季節(jié)氣候溫暖潮濕以及一次性護(hù)理墊的應(yīng)用，使皮膚處于一個(gè)相對(duì)潮濕的環(huán)境。潮濕環(huán)境有利于真菌的生長(zhǎng)和繁殖，一旦處理不好，就會(huì)誘發(fā)細(xì)菌感染，加重感染的程度，延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，還會(huì)增加病人發(fā)生壓瘡和感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)能改善病人結(jié)局，他們的共同實(shí)施更能改善病人結(jié)局[2]。近年來(lái)，隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)已有一些學(xué)者將集束化護(hù)理理念應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。集束化護(hù)理通過(guò)規(guī)范護(hù)理的內(nèi)容，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，讓護(hù)士有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性的實(shí)施護(hù)理，能有效提高護(hù)理措施的可行性和依從性，對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)、改善預(yù)后有積極作用[9]。

本研究結(jié)果表明，將集束化護(hù)理應(yīng)用于ICU病人護(hù)理中，有效降低了ICU病人IAD的發(fā)生率。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：①護(hù)士每天評(píng)估大便情況和被污染的皮膚情況，早期選擇合理的保護(hù)皮膚方法。②病人自有腹瀉開(kāi)始即進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，溫水清潔皮膚后以棉布吸干，選用造口粉和3M保護(hù)膜保護(hù)皮膚，阻隔大便對(duì)皮膚的刺激，保護(hù)局部皮膚。③使用造口袋和帶氣囊氣管導(dǎo)管，連接引流袋，從根本上阻斷大便對(duì)皮膚的刺激，減輕皮炎的程度，杜絕了Ⅱ度、Ⅲ度皮炎的發(fā)生，使已破損的皮膚愈合時(shí)間縮短。

此外，集束化護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①大便失禁情況一旦糾正，及早拔除帶氣囊氣管導(dǎo)管，連接引流袋，注意觀察引流的效果，及時(shí)傾倒大便。②避免局部皮膚受壓，保持皮膚干燥是護(hù)理的關(guān)鍵，根據(jù)病情定時(shí)翻身，必要時(shí)配合醫(yī)生予以藥物治療。③大便失禁病人大多營(yíng)養(yǎng)狀況差、機(jī)體抵抗力低，醫(yī)護(hù)合作改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況是基礎(chǔ)。總之，只有做到精心的護(hù)理才能更好地預(yù)防IAD的發(fā)生。

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(本文編輯崔曉芳)