老年上消化道出血88例治療體會

王玉華

【摘要】 目的 總結老年上消化道出血的治療方法及效果， 為臨床治療老年上消化道出血提供依據。方法 88例老年上消化道出血患者， 給予一般處理、應用止血藥物、補充血容量及其他止血措施、支持治療， 如治療效果欠佳， 轉外科手術治療。觀察治療效果。結果 88例患者中， 救治成功75例， 死亡13例， 死亡率為14.8%。結論 老年上消化道出血患者及早做出正確診斷， 明確病因已經出血部位， 并給予積極有效的治療非常重要。

【關鍵詞】 老年上消化道出血;治療;體會

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.041

【Abstract】 Objective? ?To summarize the treatment methods and effects of elderly upper gastrointestinal hemorrhage， and provide the basis for clinical treatment of elderly upper gastrointestinal hemorrhage. Methods? ?88 cases of elderly patients with upper gastrointestinal hemorrhage were given general treatment， application of hemostatic drugs， supplement of blood volume and other hemostatic measures and supportive treatment. If the treatment effect was not good， they were transferred to surgery. The therapeutic effect was observed. Results? ?Of the 88 patients in this group， 75 cases were successfully treated and 13 cases died， with a mortality rate of 14.8%. Conclusion? ?It is very important for elderly patients with upper gastrointestinal hemorrhage to make a correct diagnosis early， clarify the cause of the hemorrhage， and give active and effective treatment.

【Key words】 Upper gastrointestinal hemorrhage in the elderly; Treatment; Experience

上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道， 包括食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術后的上端空腸的出血， 是消化系統的常見急癥， 在老年患者中更為常見。若未及時進行積極有效的治療， 將會對患者的生命安全造成威脅[1]， 病死率可達8.5%～14.5%[2]。

本研究回顧性分析88例老年上消化道出血患者的臨床資料， 總結老年上消化道出血的治療體會， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2016年10月～2019年10月本院收治的88例老年上消化道出血患者的臨床資料， 其中男65例， 女23例;年齡65～86歲;其中單純嘔血18例， 單純黑便21例， 嘔血兼黑便49例;出血量<500 ml 20例， 500～1000 ml 35例， 1001～3000 ml?30例， >3000 ml 3例;血紅蛋白>100 g/L 28例， 60～100 g/L 37例， <60 g/L 23例;經急診胃鏡檢查：胃十二指潰瘍出血47例， 急性出血性胃炎23例， 肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血17例， 白血病合并消化道出血1例， 伴失血性休克12例。

1. 2 臨床特點 老年患者往往合并多種疾病， 包括高血壓、糖尿病、腦梗死、腦出血、消化性潰瘍、冠心病、肝硬化、食管胃底靜脈曲張等。見表1。臨床表現為嘔血、黑便、腹痛、口干口渴、出汗、頭暈、乏力、休克、貧血貌、胸悶憋喘等。見表2。

1. 3 診斷依據 ①有明確病史， 慢性節律性上腹疼痛、肝硬化、外傷、感染、結石、腫瘤、口服水楊酸制劑、酗酒、心臟病、白血病等;②有嘔血、黑便、休克等臨床表現[3];③血紅蛋白降低、血尿素氮升高等;④急診電子胃鏡確診[4]。

1. 4 方法

1. 4. 1 一般處理 去枕平臥、禁食、吸氧、監測血壓、脈搏、呼吸、注意觀察神志變化， 監測血紅蛋白、紅細胞、紅細胞壓積， 查肝功能、腎功能、電解質、血型， 監測心電圖。

1. 4. 2 立即應用止血藥物 去甲腎上腺素8 mg加入冷生理鹽水100～200 ml經胃管注入或口服， 每0.5～1.0小時1次， 必要時可重復3～4次。同時給予抑酸藥物雷貝拉唑20 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注， 每12小時1次， 于30～60 min內滴完[5]。并給予血凝酶1 U靜脈注射， 每12小時1次[6]。對于肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂者給垂體后葉素20 U 靜脈注射， 以后以0.3 U/min的速度持續泵入， 出血抑制后12 h停藥。老年患者常合并有心肌缺血， 為減少垂體后葉素引起冠脈高壓， 常與硝酸甘油合用， 一般用量0.6 mg，?30 min含化1次。奧曲肽100 μg/h靜脈泵入， 繼以25 μg/h持續24～48 h泵入， 出血停止后逐漸減量。另外， 因β腎上腺能受體阻滯劑可降低心率， 減少心輸出量及門脈血流量， 并通過內臟血管β受體的阻滯作用， 使α受體的興奮性相對增加， 引起內臟血管收縮， 門脈壓力下降， 可選用鹽酸普萘洛爾（商品名：心得安）10 mg， t.i.d.， 口服。

1. 4. 3 補充血容量 大量出血后患者血容量不足， 可引起心腦腎等重要器官灌注不足， 導致其功能障礙， 甚至引起死亡。故上消化道出血伴有休克癥狀在止血的同時， 必須迅速有效補充血容量， 改善微循環， 恢復細胞外液的正常量， 維持細胞的正常代謝， 保持人體細胞內外環境的電解質平衡。在著手準備輸血時， 不要一開始單獨輸血而不輸液， 因為患者急性失血后血液濃縮， 血液粘稠， 此時輸血并不能有效改善微循環的缺血、缺氧狀態。因此主張先輸液， 或者緊急時輸血、輸液同時進行。

1. 4. 4 其他止血措施 內科止血除藥物外， 急診內鏡檢查若發現有活動性出血或有近期出血征象（SRH）者， 可立即行內鏡下止血治療， 其成功率高達80%～90%， 可明顯減少出血量， 降低再手術率。常用方法包括內鏡下注射止血治療和內鏡下金屬肽夾治療[7]。內鏡下注射止血治療：準確定位后使用黏膜注射針， 在出血灶周圍附近多點注射1∶10000腎上腺素， 每點注射1～2 ml，?總注射量<12 ml[8， 9]。內鏡下金屬鈦夾治療：準確定位后將鈦夾對準出血灶的兩側釋放鈦夾， 鈦夾使用數量≤5個， 釋放后觀察2～3 min， 確定無出血點后結束治療[10]。

1. 4. 5 加強支持治療 抗休克時， 大量輸血補液， 可使各器官的細胞內環境和生理功能發生紊亂。因此應加強輔助支持治療， 保證生命器官細胞活動物質的需要， 消除腦水腫， 促進細胞代謝產物的排出。常用的支持治療包括血漿、白蛋白、脂肪乳等。經上述治療效果欠佳者， 可轉外科手術治療。

2 結果

88例患者中， 救治成功75例， 死亡13例， 死亡率為14.8%。

3 討論

老年上消化道出血是胃腸道疾病中嚴重威脅生命的合并癥。因其病因很多， 出血程度和部位各異， 目前尚無統一的診斷程序。因老年患者通常伴有糖尿病、高血壓等多種基礎疾病， 機體功能逐漸衰退， 對疼痛感覺相對遲鈍， 常常就診時間延遲;老年患者多伴有胃腸功能紊亂， 胃腸蠕動較慢， 消化道出血后易積于胃腸道內， 有時發生上消化道出血后， 卻不見黑便， 有時大出血昏厥卻不見嘔血;老年患者動脈硬化， 出血難以控制病情重易反復;老年患者往往伴有多種疾病， 尤其是心腦血管疾病， 在發生上消化道出血后， 重要器官的缺血缺氧更加突出， 極易出現心腦血管意外、多臟器功能衰竭等并發癥， 因此， 若未及時進行積極有效的治療， 將會對患者的生命安全造成威脅。通常接診老年上消化道出血的患者時， 首先應迅速判斷出血的性質（急性或慢性）、失血程度、繼續出血或再出血的危險性。當全身狀況基本穩定時進行相應的檢查， 以明確病因和確定出血部位， 進行積極有效的治療。

綜上所述， 老年上消化道出血患者及早做出正確診斷， 明確病因已經出血部位， 并給予積極有效的治療非常重要。

參考文獻

[1] 鄭林輝. 老年急性胃出血患者急診手術的搶救效果及預后. 中國老年醫學雜志， 2017， 37（5）：1186-1187.

[2] 王錦萍， 崔毅， 王錦輝， 等. 上消化道出血15年臨床流行病學變化趨勢. 中華胃腸外科雜志， 2017， 20（20）：431.

[3] 王春妍， 胡東勝， 文君， 等. 乙型肝炎肝硬化患者合并剝脫性食管炎所致上消化道出血1例. 中華肝病雜志， 2017， 25（11）：868-869.

[4] 樂發庭， 胡隆堯， 梁斌， 等. 配合吸氣動作的直接門靜脈造影成功顯示胃食管曲張靜脈一例. 臨學放射學雜志， 2016， 35（6）：840-841.

[5] 鄧衛平， 高博. 雷爾拉唑治療消化道出血臨床療效研究. 臨床軍醫雜志， 2019， 47（8）：861-862.

[6] 黃文星， 王惠霞， 陳明初， 等. 殘胃出血采用凝血酶聯合奧美拉唑治療的臨床效果報道. 當代醫學， 2016， 22（21）：126-127.

[7] 王紅艷. 內鏡下金屬鈦夾與注射止血治療急性非曲張性上消化道出血療效探討. 中外醫療， 2018， 37（7）：79-80， 83.

[8] 鮑磊， 馬進， 嚴明科， 等. 泮托拉唑聯合卡絡磺鈉對上消化道出血的療效及對凝血纖溶系統功能的影響. 貴州醫藥， 2017， 41（4）：378-380.

[9] 張淼， 內鏡下注射腎上腺索聯合鈦夾止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效評估門. 吉林醫學， 2017， 38（6）：1073-1074.

[10] 韓登科， 陳先社. 內鏡下金屬鈦夾與注射止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床對照研究. 現代消化及介入診療， 2017， 22（3）：385-387.

[收稿日期：2020-03-04]