圍手術期應用β受體阻滯劑對老年骨折患者手術前后心率變異性的影響

圍手術期應用β受體阻滯劑對老年骨折患者手術前后心率變異性的影響

紀煥春，姚福梅，彭威，張金芳，劉英

(大連市第二人民醫院，遼寧大連 116011)

摘要：目的探討老年骨折患者圍手術期心率變異性(HRV)的變化及應用β受體阻滯劑的臨床意義。方法選擇老年骨折擇期手術患者100例，隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組在圍手術期給予β受體阻滯劑(美托洛爾)50 mg/次口服，2次/d；對照組不進行任何藥物干預。采用動態心電圖監測儀分別記錄術前、術后第1天和第2天HRV 時域指標(SDNN、SDANN、rMSSD)及頻域指標(TP、HF、LF、VLF)的變化，采用疼痛視覺模擬法(VAS)評價患者術后12、24、48 h疼痛狀況。結果與術前比較，兩組術后1、2 d SDNN、SDANN、rMSSD、TP、HF、LF、VLF均降低(P均<0.05)；兩組術后比較，觀察組SDNN、SDANN、rMSSD、TP、HF、LF、VLF高于對照組(P均<0.05)。兩組手術前后VAS評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)。結論 麻醉、手術創傷等應激后老年患者HRV指標明顯降低，圍手術期給予β受體阻滯劑有利于改善HRV，且對麻醉及術后疼痛無影響。

關鍵詞：骨折，老年人；心率變異性；圍手術期；β受體阻滯劑

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.015

中圖分類號：R683;R541

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)41-0041-02

基金項目：大連市醫藥衛生科學研究計劃項目(2013-0248L)。

收稿日期：(2015-05-19)

心率變異性(HRV)反應了心臟自主神經系統活性，可以定量評估心臟交感神經與迷走神經張力的平衡狀況及疾病預后[1]。已往研究顯示，HRV 降低多為交感神經張力增高，患者室顫閾降低，心血管疾病的發病率及病死率升高；HRV 升高多為副交感神經張力增高，患者室顫閾升高，有心臟保護作用[2，3]。研究表明，β受體阻滯劑在靜息時對心率和心肌收縮力的作用較小；當交感神經激活如運動或應激時，β受體阻滯劑可顯著減慢心率和降低心臟收縮力[4]，應用β受體阻滯劑可以減少心率的變異，降低心血管事件的發生率[5]。為此，本研究選用老年骨折手術患者為研究對象，探討圍手術期β受體阻滯劑應用對患者手術前后HRV的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年1月～2014年6月本院收治老年骨折擇期手術患者100例，男57例、女43例，年齡(65.3±6.5)歲；經體檢、生化檢測、心電圖、超聲心動圖檢查證實患者無心臟疾患。排除標準[6]：①不能完成相關檢查患者；②甲狀腺疾病、肝腎功不全、腫瘤患者；③冠心病、既往有心梗病史或造影提示冠脈狹窄大于50%有心功能不全患者。100例患者隨機分為觀察組、對照組各50例，兩組臨床資料比較差異無統計學意義。

1.2治療方法手術前1周至術后1周，觀察組服用β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾片，國藥準字H32025390，阿斯利康制藥有限公司)50 mg/次，2次/d，根據心率情況可適當增加或減少藥物用量。對照組不進行藥物干預。根據患者骨折情況選擇相應手術方案，術中由麻醉醫師調節鎮痛給藥，使患者能夠耐受疼痛和保持平靜。

1.3主要觀察指標及方法選用西安大辰公司12導聯動態心電圖分析系統對每例患者行12導聯連續24 h動態心電圖檢測，觀察術前1 d及術后第1、2天HRV的變化。HRV時域分析包括[7]：正常R-R間期標準差(SDNN)、5 min正常R-R間期平均值標準差(SDANN)、2 h連續相鄰R-R間期差值均數標準差(rMSSD)，rMSSD<15 ms定為HRV明顯降低。HRV頻域觀察包括：總功率(TP)、高頻功率(HF)、低頻功率(LF)、極低頻功率(VLF)。術后12、24、48 h采用疼痛視覺模擬法(VAS)對患者疼痛進行評分[8]。

2結果

2.1兩組HRV時域指標比較與術前比較，兩組術后1、2 d SDNN、SDANN、rMSSD均降低(P均<0.05)；手術前后兩組SDNN、SDANN、rMSSD比較見表1。

2.2兩組HRV頻域指標比較與術前比較，兩組術后1、2 d TP、HF、LF、VLF均降低(P均<0.05)；手術前后兩組TP、HF、LF、VLF比較見表2。

表1　兩組手術前后HRV時域指標比較(ms， ± s)

組別nSDNN術前1d術后1d術后2dSDANN術前1d術后1d術后2drMSSD術前1d術后1d術后2d觀察組5058.2±23.433.5±18.839.7±22.638.3±21.823.6±16.526.4±17.124.3±15.616.5±11.719.5±13.8對照組5047.3±15.726.5±13.721.6±10.830.5±20.716.8±10.214.9±8.318.2±10.412.2±9.711.6±7.9P0.0090.0210.0050.0200.0350.0180.0470.0480.032

表2　兩組手術前后HRV頻域指標比較(Hz， ± s)

表2　兩組手術前后HRV頻域指標比較(Hz， ± s)

組別nTP術前1d術后1d術后2dHF術前1d術后1d術后2dLF術前1d術后1d術后2dVLF術前1d術后1d術后2d觀察組506.2±1.45.5±1.26.2±1.33.9±1.02.8±1.53.4±1.14.3±1.63.6±1.33.8±1.25.9±1.43.8±1.44.8±1.2對照組505.5±1.15.0±0.95.1±0.83.5±0.72.6±1.22.7±1.23.9±0.83.0±1.52.9±0.85.3±1.33.6±1.64.2±1.1P0.0350.0480.0260.0450.0530.0380.0460.0430.0330.0470.0470.041

2.3兩組VAS評分比較兩組同類骨折術前及術后均采用相同的麻醉方案，手術前后VAS評分比較見表3。

表3　兩組手術前后VAS評分比較(分， ± s)

表3　兩組手術前后VAS評分比較(分， ± s)

組別麻醉前術后12h術后24h術后48h觀察組0.4±0.32.6±0.81.5±0.40.8±0.4對照組0.5±0.22.7±0.71.4±0.60.7±0.5P0.6710.3730.8310.724

3討論

老年患者由于自主神經退行性變及易合并心血管疾病，多存在HRV異常改變。而圍手術期創傷、麻醉、應激及藥物等多種因素均可作用于患者自主神經系統而引起心臟交感/副交感功能改變，表現出HRV異常，導致心腦血管并發癥發生率較高，患者易發圍手術期死亡[9]。

圍手術期患者容易產生應激反應，這是患者恐懼、焦慮和緊張等心理反應與手術生理干擾共同導致的一種心理和生理綜合征[10]。這個時期的特征為急性應激性生理紊亂，包括兒茶酚胺的過度釋放、再灌注損傷、細胞炎性反應、血小板活化等，這些因素均可影響神經體液調節及微血管血流異常，可使HRV增大。本研究結果顯示，手術后兩組HRV時域指標、頻域指標均低于術前，可見手術對兩組患者HRV均有一定影響；觀察組術前經過1周β受體阻滯劑治療后，術后HRV指標明顯高于未進行干預的對照組。因此認為β受體阻滯劑可有效平衡圍手術期老年患者HRV，有利于降低心血管不良事件的發生。同時，術后VAS評分結果顯示β受體阻滯劑并未對麻醉和術后止痛產生不良影響。其機制可能是β受體阻滯劑通過直接或間接抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，上調心肌細胞的β受體密度，并恢復其對交感刺激的敏感性[11]，使心臟交感神經活性降低，迷走神經活性增強，改善心臟自主神經調節能力，使之更接近正常生理性平衡。

綜上所述，老年骨折患者可能不存在心血管不良事件，但圍手術期會出現HRV降低的現象，此種變化對患者圍手術期心血管不良事件的發生有一定影響；β受體阻滯劑可改善圍手術期患者HRV，降低心血管不良事件發生率。

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