踝關節面有限切開復位結合MIPO置入LCP內固定治療脛骨Pilon骨折的療效分析

論著

踝關節面有限切開復位結合MIPO置入LCP內固定治療脛骨Pilon骨折的療效分析

黃遠源黃仕光黃東永

作者單位： 516002廣東省惠州市第三人民醫院骨一科

【摘要】目的探討脛骨Pilon骨折患者采用踝關節面有限切開復位結合微創接骨術(MIPO)并置入鎖定加壓鋼板(LCP)治療的臨床效果。方法回顧性分析骨科2010年2月至2013年5月收治的48例Pilon患者的臨床資料，根據治療方式分為觀察組(26例)和對照組(22例)，觀察組采用踝關節面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療，對照組采用有限內固定結合外固定治療，比較2組患者術中術后情況、骨折愈合情況及踝關節功能恢復情況。結果2組患者術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組手術時間[(98.4±18.6) min]顯著長于對照組[(88.7±14.2) min](P<0.05)，觀察組骨折愈合時間[(13.6±2.2)周]顯著短于對照組[(15.1±2.4)周](P<0.05)。觀察組患者術后第3個月、術后第6個月、術后末次隨訪的Hawkins評分分別為(9.4±0.9)分、(12.8±1.8)分、(13.6±0.8)分，均顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組患者術后末次隨訪的Mazur評價優良率(88.46%)顯著高于對照組的(63.64%)(P<0.05)。2組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.031，P=0.861)。結論脛骨Pilon骨折患者采用踝關節面有限切開復位結合微創接骨術并置入LCP治療具有確切的療效，同時較有限內固定結合外固定治療能加快患者恢復，提高骨折愈合后踝關節功能。

【關鍵詞】脛骨Pilon骨折；有限切開復位；微創接骨術；鎖定加壓鋼板

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.015

【中圖分類號】R 683.423

收稿日期：(2015-03-07)

Pilon骨折是指在脛骨遠端三分之一處并波及脛距關節面骨折，多數為高能量造成的脛骨遠端關節面發生嚴重粉碎、骨缺損與遠端松質骨出現壓縮，大部分患者合并腓骨下段骨折，屬于骨科中較為常見且預后很差的類型之一[1]。患者的首要治療方法為手術，有限內固定結合外固定術是臨床治療脛骨Pilon骨折患者的常規術式，可在短期內緩解臨床病癥，但遠期療效有限。踝關節面有限切開復位結合微創接骨術(minimally invasive plate osteoynthesis,MIPO)并置入鎖定加壓鋼板術(locking compression plate,LCP)是一種新型的聯合術式，在手術時間、骨折愈合時間與提高后踝關節功能均具有顯著療效，但在脛骨Pilon骨折中的報道較少[2]。本研究對我院收治的48例Pilon骨折患者實施踝關節面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療，并分析其臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料以本院骨科2010年2月至2013年5月收治的48例Pilon患者為研究對象，根據治療方式分為觀察組和對照組。觀察組26例，其中男19例，女7例；年齡21～62歲，平均年齡(37.26±11.64)歲；根據Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型9例；其中閉合性骨折24例，開放性骨折2例；合并腓骨近端或遠端骨折19例，手術時間為傷后(2.5±1.6)d。對照組22例，男17例，女5例；年齡19～60歲，平均年齡(35.28±12.09)歲；根據Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例；其中閉合性骨折21例，開放性骨折1例；合并腓骨近端或遠端骨折16例，手術時間為傷后(2.8±1.9)d。2組患者年齡、性別比等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)所有患者術前均接受X線、CT等檢查及臨床檢查確診為Pilon骨折患者；(2)年齡18～70歲；(3)所有患者術前均簽訂知情同意書。排除標準：合并糖尿病的患者；合并其他部位創傷的患者：如重型顱腦損傷、多器官功能衰竭等；CT檢查顯示關節面粉碎性骨折的患者；術后未能接受隨訪觀察的患者。

1.3手術方法

1.3.1觀察組：采用踝關節面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療。患者保持仰臥位，常規消毒鋪巾，使用止血帶。選擇腓骨遠端后外側入路，于小腿外側腓骨處切開，充分暴露出腓側，并對其復位，且使用1/3管型鋼板或解剖型LCP(美國Zimmer公司)對其固定。行脛骨前側弧形切口，充分暴露脛骨遠側骨折位置，在此處，應注意保護脛前肌腱鞘，適當剝離顯露出踝關節面，對其移位的骨折塊進行復位，并使用克氏針進行固定。選擇自體髂骨或異體骨植骨填補關節面塌陷骨缺損，恢復脛骨遠端關節面與力學結構。將脛骨遠側骨折位置進行顯露，復位移位的骨折塊，且采用克氏針加以固定。取自體髂骨或者同種異體骨植骨處理關節面塌陷骨缺損，恢復脛骨遠端關節面平整以及力學結構。使用C型臂X線機確定骨折復位滿意后，置引流管，縫合切口。

1.3.2對照組：采用有限內固定結合外固定治療，合并腓骨骨折患者將腓骨固定，選擇適當小切口保持跟骨牽引，根據骨折和術中牽開情況經皮或者小切口用克氏針撬撥復位壓縮脛骨遠端關節面，粉碎壓縮性骨折取自體或者異體骨進行移植，增加骨折穩定性；在X線引導下使用外固定支架置入距骨螺釘，進針點在距骨頸內側遠端，螺釘同距骨頂部平行，和足縱軸垂直，以距骨螺釘作為標志，安裝跟骨和脛骨螺釘并裝外固定架，將患者肢體在功能位鎖緊外固定架并連接好關節。

1.4術后處理術后關節內負壓引流48～72 h，使用常規抗生素與止血藥1 d，術后麻醉清醒后即鼓勵患者開始踝關節功能鍛煉。且使用CPM機進行踝關節運動，根據患者骨折類型制定康復訓練計劃。按照骨折損傷程度與X線片復查結果，術后2～3個月可除保護支具，扶拐行走，逐漸增加負重。

1.5隨訪及療效評價2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、踝關節功能恢復及并發癥等指標差異。

1.5.1末次隨訪的踝關節功能評分采用Mazur評價標準[3]：踝關節無腫痛，步態正常，活動自如，關節評分>92分為優；患者踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4，關節評分87～92分為良；患者活動時感到關節疼痛、活動度僅為正常度的1/2、步態正常、需要服用抗炎藥物，關節評分65～86分為可；行走或靜息感到疼痛、活動度僅為正常度的1/2，跛行，踝關節腫脹，<65分為差。

1.5.2術后第3個月、6個月、末次隨訪的Hawkins評分：①疼痛：無痛，6分；疲勞痛，3分；走路痛，0分。②關節活動度：完全正常，3分；部分正常，2分；關節融合，1分；畸形愈合，0分。此項為踝關節、距下關節分別評分，共6分。③跛行：無，3分；存在跛行，0分，三項滿分為15分，得分越高，效果越好。

1.5.3隨訪:隨訪方式采用電話、登門隨訪等方式，每隔1個月患者主動到本院門診進行1次隨診，并接受相關檢查。

2結果

2.12組患者手術術中及術后情況2組患者隨訪時間分別為觀察組(12.6±2.5)個月，對照組(13.1±2.7)個月，2組患者隨訪時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者術中出血量，住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組的手術時間顯著長于對照組(P<0.05)，觀察組骨折愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者術中術后情況比較　 ±s

2.22組患者術后不同時間踝關節Hawkins評分情況觀察組患者術后第3個月、第6個月、術后末次隨訪的Hawkins評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　術后不同時間Hawkins評分變化情況　分， ±s

2.3術后末次隨訪2組患者踝關節Mazur療效評價觀察組患者術后末次隨訪的Mazur評價優良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者末次隨訪Mazur評價結果　例

2.42組患者術后并發癥情況觀察組出現皮膚感染1例，無患者出現骨折愈合延遲，1例患者出現關節僵硬，對照組出現皮膚感染2例，無骨折愈合延遲，2組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.031，P=0.861)。

2.5典型病例圖1為某男性患者44歲手術前后的X線片，該患者采用踝關節面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療。圖1 a為該患者術前X片，顯示脛骨遠端骨折，波及關節面；b為術前CT三維重建觀察患者的傷情；c為術后患者的正側位X片及CT掃描關節面的解剖復位情況；d為術后3個月該患者的X片顯示骨折線模糊，取出克氏針后，患者可完全負重緩慢行走；e為術后6個月正側位X片檢查，顯示骨折完全愈合。

圖1　某患者術前術后X線及CT檢查片

3討論

脛骨Pilon骨折是一種關節內骨折，其發病機制為軸向高能量損傷，常伴有內、外或者后踝的骨折，其中以開放性骨折最為常見，多數合并腓骨下段骨折以及嚴重的軟組織挫裂傷[4]。由于脛骨遠端軟組織覆蓋比較薄弱，血供較差，且Pilon骨折多為高能量損傷，軟組織缺損嚴重，故此，手術成敗的關鍵因素為如何保護局部脆弱軟組織。臨床中對脛骨Pilon骨折的治療過程包括為保護骨與軟組織活力、解剖復位關節面、早期進行踝關節活動，有效保障下肢力學軸線的恢復與關節的穩定性[5]。臨床上實施有限內固定結合外固定治療方案，可以復位骨折塊，但愈合時間較長，術后極易引發皮膚感染、關節僵硬等并發癥，遠期療效有限[6]。故此，本研究選擇新型綜合手術治療方案即踝關節面有限切開復位結合MIPO置入LCP內固定術。

踝關節面有限切開復位結合MIPO置入LCP內固定術的手術時間短，傷口愈合速度快，住院時間短，且有利于患者踝關節功能恢復[7]。該術式在切口設計與手術操作上，均降低了軟組織剝離率，有利于維持鎖定鋼板內支架的穩定性，減少了鋼板與骨的摩擦力，有效保護局部脆弱的軟組織血供。LCP鋼板的可塑性效果好，可以根據患者跟骨形態進行塑形，保障鋼板緊緊附在跟骨上，有效維持復位后脛骨形態[8]。該手術對醫生的手術技巧要求較高，需要具備大量開放復位內固定的經驗，且在經皮下隧道置入前外側解剖型LCP時，避免損傷脛前血管神經。手術結束后，患者仍需積極進行早期活動，改善關節局部的血液循環及關節液循環，加快關節功能恢復，術后早期活動還可降低關節僵硬粘連情況[9]。本研究結果顯示，2組患者術中出血量、住院時間比較，差異無統計學意義，但觀察組手術時間顯著長于對照組，且骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。這說明有限切開復位結合MIPO利于踝關節面的解剖恢復，使用LCP可加強對關節面的固定，使得骨折獲得穩定固定，恢復踝關節間隙，提高關節功能恢復速度。本研究還發現，觀察組患者術后Hawkins評分高于對照組患者，術后Mazur評價優良率高于對照組(P<0.05)。但2組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。這表明脛骨Pilon骨折患者選擇踝關節面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療的臨床療效顯著優越于有限內固定結合外固定術，具有滿意的解剖復位踝關節面、安全可靠的內固定特征，可減少局部軟組織的剝離，保護患者骨質血液循環。。

綜上所述，脛骨Pilon骨折患者采用踝關節面有限切開復位結合MIPO并置入LCP治療具有確切的療效，同時較有限內固定結合外固定治療能加快患者恢復、提高骨折愈合后踝關節功能。

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